1. 태반조기박리(placental abruption)
(1) 용어의 정의: 태아가 분만되기 전에 착상부위로부터 태반이 분리되는 것.

(2) 빈도 : 200분만 중 1건
- 주산기 사망률: 25%
- 임신 3분기 사산의 12%가 태반조기박리에 의해 발생
- 살아남은 영아 중 14%에서 생후 일년 내에 신경학적 이상 발견

(3) 원인
다임신부, 고령, 자간전증, 만성 고혈압, 조기양막파열, 흡연, 이전 태반조기박리 기왕력, 외상

(4) 재발(recurrence)
- 태반조기박리의 재발률은 약 4%로, 처음 태반조기박리가 일어날 확률인 0.4%에 비해 약 10배정도 높습니다.
- 다음 임신에서 임신 중 어느 때나 태반조기박리가 발생할 수 있으므로 예방이 어렵고, 대부분의 경우 통상적인 태아건강평가방법으로 태아의 예후를 예측하기가 어렵습니다.

(5) 임상적 진단(diagnosis)
- 초음파 검사상 특이한 소견이 없는 경우에도 태반조기박리를 완전히 배제할 수는 없습니다.
- 일반적 증상

• 질출혈
• 자궁압통 또는 요통
• 태안곤란증
• 잦은 빈도의 자궁수축 또는 자궁수출 압력의 증가
• 원인불명의 조기 진통
• 태아 사망

(6) 처치(management)
- 태반조기박리의 치료는 임신 주수와 모체와 태아의 상태에 따라 다릅니다.
-진단이 확실하지 않고 태아곤란증이 의심되지 않는다면 즉각적인 수술준비를 한 상태에서 주의 깊게 관찰을 할 수 있습니다.

2. 전치태반(placenta previa)
(1) 정의(definition)
- 전전치태반 (total placenta previa) : 자궁경부내구가 태반에 의해 완전히 덮여 있는 경우.
- 부분전치태반 (partial placenta previa) : 자궁경부내구가 태반에 의해 부분적으로 덮여 있는 경우.
- 변연전치태반 (marginal placenta previa) : 태반의 끝부분이 자궁경부내구 가장자리에 위치하는 경우.
- 하위태반 (low-lying placenta) : 태반이 자궁 아래 부분(하절부)에 착상되어 있으면서 태반의 끝이 실제로 자궁경부내구에 닿지 않고 매우 근접해 있는 경우. .

(2) 빈도(incidence) : 분만 시 전치태반의 빈도는 약 0.5%입니다.

(3) 원인(etiology)
- 전치태반의 빈도를 증가시키는 요인은 다음과 같습니다. 다임신부, 고령, 제왕절개분만의 기왕력 (2배 증가), 흡연 (2배 증가, 일산화탄소 저산소혈증에 의해 보상적으로 태반이 비대해집니다.)
- 전치태반은 유착태반(placenta accreta), 감입태반(placenta increta) 또는 천공태반(placenta percreta)등과 동반되는 경우가 많은데, 실제로 전치태반의 7%에서 임상적으로 의미 있는 유착태반이 동반될 수 있습니다.

(4) 임상 소견(clinical findings)
- 전치태반에 의한 출혈은 종종 임신 중 별다른 문제가 없었던 임신부에게서 임신 2 삼분기 말이나 3 삼분기에 갑자기 발생할 수 있습니다.
- 태반이 자궁경부내구에 걸쳐진 경우에, 자궁하절부가 형성되고 경관내구가 벌어지게 되면 태반부착부위에서 혈관이 찢어지면서 출혈이 발생합니다. 자궁하절부의 자궁근섬유는 잘 수축하지 못하기 때문에 찢어진 혈관이 적절하게 압박되지 못하므로 출혈이 더 조장될 수 있습니다.
- 태반착상부위에서 태반의 만출 후 지속적인 출혈이 있을 수 있는데 이는 자궁 하절부가 체부보다 수축하는 정도가 약하기 때문입니다.

(5) 진단(diagnosis)
1) 초음파검사에 의한 태반의 위치(localization by sonography)

복벽을 통한 초음파 검사방법 (transabdominal sonography)

가장 간단하고 정확하며 안전한 방법. 정확도가 평균 96%이며 최고 98%입니다. 방광팽창이 있는 경우 검사에 오류가 생길 수 있으므로 초음파검사상 전치태반이 진단되면 방광을 비운 후 다시 한 번 초음파검사를 시행하여 확인하여야 합니다.

질을 통한 초음파 검사 방법 (transvaginal sonography)

전치 태반이 있는 경우 예측률은 93%로 보고되고 있습니다. 하위태반 이나 태반이 자궁경부내구를 덮었는지를 확진하기 위해 질초음파를 사용합니다.

2) 태반이동(placental migration)
- 임신 중기에 자궁경관내구를 덮고 있는 태반 중 약 40%는 분만시까지 전치 태반으로 지속된다. 임신 2분기나 3분기 초에 경관내구를 덮고 있지 않고 자궁내구 가까이 위치한 태반은 자궁저로 이동할 가능성이 높다. 임신 30주 이전에 초음파검사로 인지된 전치태반이 지속되는 빈도는 낮다.

(6) 처치(management)
1) 만삭 전 전치태반 임신부는 실제적인 출혈이 없다면 모체와 태아의 안전에 중점을 두어야 합니다. 출혈이 있는 경우에는 입원하는 것이 이상적이나 실제적으로 출혈이 멈추고 태아의 건강이 확인되면 일반적으로 임신부는 퇴원하게 됩니다.

2) 분만(delivery)

제왕절개분만
모든 경우의 전치태반에서 제왕 절개 분만을 하는 것이 원칙입니다.

(7) 예후(prognosis)
- 적절한 수혈과 제왕절개분만이 시작된 이래로 전치태반으로 인한 모성사망률은 현저하게 감소하였습니다.

1. 정의(definition)
- 분만 후 적혈구 용적률 (헤마토크리트)이 10 이상 감소하거나 수혈을 필요로 하는 정도의 출혈이 있는 경우로 자연분만 후 약 3.9%, 제왕절개 후 6.8%에서 발생합니다.
질식 분만하는 임신부의 5% 정도에서 1000 ml 이상의 출혈이 있습니다.

자궁무력증 (uterine atony)

1) 분만 후 자궁 수축이 잘되지 않은 경우는 산과 출혈의 흔한 원인입니다.
2) 산후출혈이 예견되는 경우는 다음과 같습니다.
- 산도손상 (거대아분만, 겸자분만, 자궁내조작, 제왕절개술, 다른 자궁절개 후 질식분만)
- 자궁을 이완시키는 마취제의 과도한 농도 사용
- 자궁의 과도 팽창(태아거대증, 다태아, 양수과다증)
- 분만진통 중 자궁수축이 지나치게 강력했거나 효과적이지 않은 수축이 지속되었던 경우.
- 옥시토신을 사용한 경우.
- 이미 수축된 자궁을 계속 주무르고 짜내면서 서둘러 태반 만출을 시키려는 행위

2. 임상적 증상(clinical characteristics)
1) 태반만출 전의 산후출혈을 제3기 출혈이라 하는데 태반만출 전후에는 순간적으로 다량의 출혈이 일어나지는 않지만 소량의 출혈이 지속되어 심각한 혈액량 결핍이 나타날 수도 있습니다.
2) 중증의 전자간증 임신부는 정상임신에서 볼 수 있는 혈액량 증가가 없기 때문에 보통의 실혈량에도 견디기가 힘들 수 있으며, 중증 전자간증 환자에게 심한 산후 출혈이 의심될 때는 즉시 임상적인 소견과 검사소견을 확인하여 신속한 수액요법과 수혈요법을 시행하여야 합니다.

3. 진단(diagnosis)
1) 자궁이나 질 내에 고여있는 혈액을 발견하지 못하거나 자궁파열에 의해서 복강내 출혈이 있는 경우를 제외하고는 산후출혈의 진단은 명확하게 내려질 수 있습니다..
2) 감별진단
- 열상에 의한 산후출혈; 자궁수축이 잘 되는데도 선홍색의 출혈이 계속되는 경우 질, 자궁경부, 자궁을 주의 깊게 진찰하여 발견할 수 있습니다.

4. 시한씨증후군(Sheehan's syndrome)
1) 특징 :분만중의 심한 출혈이나 과도한 초기 산후출혈에 의해서 수유장애, 무월경, 유방의 위축, 치모와 액모의 소실, 갑상선기능저하증, 부신피질결핍증 등이 유발되는 것을 말합니다.
2) 발생빈도 : 1/10,000분만
3) 증상 발생까지의 평균 소요시간; 약 5년
4) 분만 후 수유기능이 있으면 대부분 심한 뇌하수체 괴사는 없을 것으로 추정할 수 있습니다.

5. 잔류태반조직에 의한 출혈(hemorrhage from retained placental fragment)
- 태반조직이 자궁 안에 남아있을 때는 대부분 조기 산후출혈보다는 산욕기 후반에 출혈이 있게 됩니다.
- 태반만출 후 태반을 잘 살펴보아서 결손된 부분이 있으면 자궁의 안쪽을 검사하여 잔류 태반조직을 제거하여야 합니다.

6. 태반유착(placenta accreta, increta, and percreta)
(1) 정의(definitions)
- 유착태반(placenta accreta):
비정상적으로 태반이 자궁벽에 단단히 유착되어 있는 경우
- 감입태반(placenta increta): 태반융모가 자궁근층을 침입한 경우.
- 침투태반(placenta percreta) 태반이 자궁근층을 침입하여 뚫은 경우.

(2) 임상적 의의(significance)
- 비정상적인 태반유착은 드물게 나타나지만 심한 출혈, 자궁천공, 감염 등으로 인해서 생기는 이환율과 사망률 때문에 임상적으로 매우 중요합니다.
- 최근 제왕절개술의 빈도 증가로 태반유착의 빈도도 증가하였습니다.

(3) 원인적 요인(etiological factors)
- 유착태반의 1/3에서 전치태반이 동반됨.
- 1/4의 환자들이 이전에 제왕절개분만의 경험이 있음.
- 1/4의 환자들에서는 전에 소파수술을 받은 경험이 있음.
- 1/4의 환자들이 6회 이상의 출산 경험이 있음

(4) 치료(management)
- 유착 부위가 클수록 태반만출을 시도할 때에 출혈이 더욱 심해지며 즉시 수혈을 시행하여야 하고 즉각적인 자궁적출술이 필요한 경우도 많습니다.
- 유착태반 때는 손으로 직접 태반을 박리하기 전에는 거의 출혈이 없는데 가끔 탯줄을 견인하다가 자궁을 내번시킬 수 있습니다. 뿐만 아니라 손을 이용한 태반 박리도 성공적으로 시행될 수 없기 때문에 안전한 치료법은 즉시 자궁적출술을 시행하는 것이지만 경우에 따라 박리되지 않은 일부 태반은 자궁 안에 두거나 자궁 동맥 색전술을 시행하기도 합니다.

7. 자궁내번증(inversion of the uterus)
(1) 원인
- 완전자궁내번은 거의 대부분 자궁저부쪽에 착상되어 있는 태반을 분리시키기 위해 탯줄을 강력하게 잡아당겼을 때 발생하고, 태반유착과 관련이 있는 경우가 많습니다.
- 태반유착과 관련이 있을 수 있다.
- 빈도 : 1/2100분만

(2) 임상경과(clinical course)
- 자궁내번이 되면 치명적인 출혈이 즉시 시작되며 적절한 치료를 신속히 시행하지 못하면 임산부는 사망할 수도 있습니다.

(3) 치료
태반이 이미 나온 경우 즉각적으로 자궁에 힘을 가하여 원위치를 시켜야 하고 태반이 아직 나오지 않았다면 마취, 수액, 자궁 수축 억제제 등이 준비된 상태에서 태반을 제거한 후 자궁을 원위치 시키게 됩니다.

8. 산도의 손상(injuries to the birth canal)
(1) 회음부열상(perineal lacerations)
- 모든 열상은 정도의 차이는 있으나 질하부에 손상을 동반하며 어떤 열상은 직장괄약근까지 손상을 입히기도 하고 또 질벽 깊이 손상을 입히기도 합니다.
- 치료 : 회음부열상을 원상복구시켜 봉합하면 되나 회음부 및 질의 근막과 근육을 접근 봉합하지 않고 질의 외피만 봉합한다면 시간이 지남에 따라 질구의 이완이 생겨 직장루와 방광루를 비롯하여 자궁탈까지 생길 수 있습니다.

(2) 질열상(vaginal laceration)
- 회음부 혹은 자궁경부의 열상과 동반되지 않고 질의 중간 혹은 상부에 단독으로 생기는 열상은 드뭅니다. 열상은 종단면상으로 생기며 주로 겸자나 흡입분만 시 발생합니다.
- 자궁의 수축이 충분할 때 출혈이 계속되면 산도 열상이나 태반잔류를 생각해 보아야 합니다.

(3) 항문거근의 손상(injuries to levator ani)
- 산도의 과도한 확장으로 항문거근이 손상받으면 근섬유의 분리를 일으키거나 골반격막이 기능을 할 수 없을 만큼 긴장성(tonicity)을 잃어서 골반이완이 생기고 치골미골근에 손상이 생기면 요실금이 생깁니다.

(4) 자궁경부의 손상(injuries to the cervix)
1) 원인
- 자궁경부의 열상은 질식분만의 반 이상에서 일어나며 대부분 0.5 cm 이하의 열상입니다.
- 분만 시 자궁경부의 2 cm 정도의 열상은 흔히 발생하며 이런 열상은 회복이 빠르고 별다른 후유증을 남기지 않습니다.

2) 진단
- 분만 제3기 전후에 확실한 자궁수축이 있음에도 심한 질출혈이 있는 경우 경부열상을 의심해야 합니다.
- 손상의 정도는 자궁경부를 적절히 노출하여 관찰하여야 합니다.

3) 치료
- 심경부열상은 즉시 봉합해야 합니다.
- 대부분 손상 부위의 상부에서 출혈이 생기므로 이 부위에 처음 봉합을 시행하고 손상 부위의 외부 방향으로 봉합해 나가며, 동반되는 질벽손상의 처치는 경부열상 처치 동안 출혈을 막기위해 가제로 일시적 압박을 합니다.

9. 산욕기 혈종(puerperal hematoma)
(1) 빈도 : 1/300
- 1/1000 분만
(2) 위험 요소 : 초산부, 흡입분만
(3) 외음부 혈종
- 진단 : 심한 회음부 통증, 변색된 피부와 동반된 다양한 크기의 종괴로 발견됩니다.
- 치료 : 즉각적 절개 및 혈종을 배액하고, 12시간에서 24시간동안 거즈로 압박합니다.
산도에 혈종이 생긴 경우 임상적으로 예측한 것보다 출혈량이 더 많습니다.

10. 자궁파열(rupture of the uterus)
(1) 원인
- 이전에 시행한 수술적 소파술, 또는 자궁 수술의 기왕력
- 과도한 혹은 불필요한 옥시토신 사용

(2) 정의
- 자궁의 완전파열 및 부분파열은 일반적으로 열상이 직접 복강과 관통되었는지 여부에 따라 구분됩니다.
- 절개 후 반흔의 파열과 피열(dehiscence)의 감별은 매우 중요한데 파열은 적어도 과거 자궁절개부 대부분이 분리되어 태아막 파열과 함께 자궁내막이 복강과 연결된 경우로써 태아의 전부 혹은 일부가 복강내로 노출되어 있으며 이런 경우 반흔의 가장자리나 새로 신장된 파열 부위로부터 출혈이 동반되는 것이 보통입니다.
- 제왕절개부의 피열에 의한 경우 태아막은 파열되지 않고 태아 역시 복강 내로 노출되지 않으며 출혈이 없거나 소량입니다.
- 피열은 점진적으로 발생하나 파열의 경우 증상이 속히 나타나며 치명적일 수 있습니다.

11. 무흔적자궁의 파열(rupture of the unscarred uterus)
(1) 외상성 파열(traumatic rupture)
- 원인 : 복부에 둔한 외상, 분만중 내부족부회전술 및 만출술, 어려운 겸자분만, 둔위만출, 수두증 등이 있습니다.

(2) 자연적 자궁파열(spontaneous uterine rupture)
1) 빈도 : 1 / 15000분만
2) 호발요인
- 다임신부에서 옥시토신 사용
- 프로스타글란딘제재 사용의 유도분만
- 아두골반불균형 혹은 이상 태위가 의심되는 산모의 분만 시도시

(3) 임상경과(clinical course)
- 자궁수축이 없어지면서 동통이 소실되고 동시에 소량의 출혈이 있게 됩니다.
- 태아감시장치 상 극심한 변이성 태아 심박동 감소, 자궁긴장도 증가, 지속적인 자궁수축을 보이기도 합니다.
- 진통 중이거나 분만한 임신부에서 순환 혈액량 결핍에 의한 전신적 증세를 나타냅니다.
- 태아의 일부분 혹은 전체가 자궁외부에 있을 때 선진부위가 골반 입구에서 이탈한 것을 복부촉진 혹은 질 검사로 확인할 수 있습니다. 원형의 수축된 자궁이 태아 옆에서 느껴지기도 하고 태아가 보통보다 쉽게 촉진되기도 하며 내진상 손가락으로 파열된 자궁벽을 통해 내장이 촉지할 수 있습니다.
- 자궁파열이 의심되면 숙련된 의사와 상의하고 완벽한 검사를 해야 하며 초음파검사가 유용할 수 있습니다.
- 자궁파열이 의심되면 숙련된 의사와 상의하고 완벽한 검사를 해야 하며 초음파검사가 유용할 수 있다.


(4) 예후
- 태아의 생존 가능성은 희박하며 사망률은 50-75%로 다양하게 보고되고 있습니다.
- 자궁파열 시 태아의 생존이 확인되면 즉시 개복수술로 분만하여야 생존할 기회가 있습니다.
- 자궁파열 시 신속한 진단, 수술, 대량수혈 및 항생제 투여로써 최근에는 임산부에 대한 예후가 크게 개선되었습니다.

- 빈도; 1/20,000분만
- 대부분의 양수색전증의 임상양상은 매우 급작스럽게 나타납니다. 전형적인 양수색전증의 임상양상은 분만진통 후기 혹은 분만 직후에 호흡곤란을 호소하면서 곧 경련, 심폐정지, 파종성 혈관내 응고, 손상 부위의 대량 출혈과 함께 급격한 사망에 이르게 됩니다.

1. 병인
- 양수색전증의 임상양상은 흔히 이해되는 색전증의 임상양상과 차이가 있으며, 과민증(anaphylaxis)시 볼 수 있는 임상양상과 흡사하다고 보고가 있습니다.
- 임신부-태아 사이에 정상적으로 존재하는 생리적 장벽의 파열로 양수는 모체순환계 내로 유입하게 됩니다. 이때 흔히 태아에서 기원한 조직이나 영양모세포(trophoblast)도 함께 유입되는데, 양수천자, 외상, 자궁하절부위 및 자궁경관열상 시 또는 진통 중, 분만 중에 모체순환계로의 유입 가능성이 증가합니다.
- 임신부에 따라서는 과민증 혹은 폐혈증에서 관찰될 수 있는 것과 유사한 생리반응을 일으켜 양수색전증의 임상양상을 나타내게 됩니다.

2. 진단
- 부검에서 75%, 사망 전 폐동맥 도관을 흡입하여 얻은 혈액연층(buffy coat)의 경우 50%에서 태아조직이 됩니다. - 조직에서 태아 기원의 세포를 확인하여 진단하는 것은 민감도, 특이도 모두 높지 않기 때문에 양수색전증의 진단은 특징적 징후 및 증상을 토대로 임상적 관점에서 진단하는 것이 적절합니다.

3. 치료
- 생존하여 심폐소생술과 다른 치료가 필요한 임산부에서는 산소공급 및 위축된 심장기능을 유지하도록 하는것이 중요합니다.
- 현재까지 어떤 종류의 처치도 양수전색증 임산부의 예후를 향상시킬 수 있다는 정확한 자료는 없습니다.

4. 예후
- 모성사망률 : 60%
- 초기 증상과 함께 심정지가 있었던 임신부는 8%에서만 신경학적 합병증 없이 생존하였습니다.
- 신생아 생존율은 70%를 나타냈지만 생존아의 절반 이상에서 신경학적 합병증이 동반되었습니다.