제1차 보험위원회 및

학회‧개원의협의회 보험이사

연석회의

2012. 7. 28.

대한의사협회

KOREAN MEDICAL ASSOCIATION

제1차 보험위원회 및 학회‧개원의협의회 보험이사 연석회의

• •  CONTENTS  • •

1. 보험위원회 구성 및 향후 운영방안	3

2. 포괄수가제 강제적용 관련 경과 및 대응 방향	4

3. 건보공단 방만 운영에 대한 공익감사청구 접수	7

4. 건강보험 무자격자 관리방안 추진에 따른 대책	9

5. 한의원 만성질환관리제 추진에 따른 대응방안	10

6. 영상장비 수가 인하에 따른 향후 대응방안	11

7. PRP(자가 혈소판 풍부 혈장 치료술) 관련 대회원 안내	13

8. 성모병원 임의비급여 사건 대법원 판결에 따른 대책	14

9. 2012년 연구사업 추진 경과	15

10. 자동차보험제도 관련 주요 현안 보고	16

11. 제19대 국회 국민건강보험법 개정안 발의 현황	19

12. 2012년도 국정감사 준비현황	22

1		보험위원회 구성 및 향후 운영방안

1. 배경

○ 우리협회 제37대 신임 집행부 출범에 따라 건강보험 현안에 대한 정책방향 설정 및 자문기구로서의 역할 수행을 위한 「보험위원회」구성(안) 제5차 상임이사회를 통하여 심의‧의결

2. 보험위원회 구성 현황 및 역할

○ 관련근거 : 대한의사협회 정관 제39조 제1항에 의거한 상설위원회

○ 역할

- 건강보험제도에 관한 사항 심의

- 건강보험수가에 관한 사항 심의

- 의료급여, 자동차보험, 산재 등 법령‧제도에 관한 사항 심의

- 건강보험 교육지도에 관한 사항

- 기타 건강보험 시행에 관한 사항

○ 보험위원회 위촉 현황

- 건강보험과 관련한 중요 정책결정 사항에 대한 전문적인 논의 및 각 시도의사회와 면밀한 연락망 구축을 위해 보험이사를 중심으로 구성

- 임기 : 2012. 5. 25 ~ 2015. 4. 30 (* 우리협회 상임이사 임기와 동일)

연번	직책	성명	직위
1	위원장	유승모	의협 보험이사
2	위원	이상주	의협 보험이사
3	위원	윤용선	보험·의무 전문위원
4	위원	박정하	서울시의사회 보험이사
5	위원	허 준	부산시의사회 보험이사
6	위원	김창수	대구시의사회 보험이사
7	위원	박상현	인천시의사회 보험이사
8	위원	김근모	광주시의사회 보험이사
9	위원	김영일	대전시의사회 보험이사
10	위원	장호석	울산시의사회 보험이사
11	위원	김영준	경기도의사회 보험부회장
12	위원	공번기	강원도의사회 보험이사
13	위원	박남규	충북도의사회 보험이사
14	위원	박상균	충남도의사회 보험이사
15	위원	김재연	전북도의사회 보험이사
16	위원	조생구	전남도의사회 보험이사
17	위원	이홍우	경북도의사회 보험이사
18	위원	권오준	경남도의사회 보험부회장
19	위원	현용준	제주도의사회 보험부이사
20	위원	김종률	대한개원의협의회 보험이사
21	위원	이평수	의료정책연구소 연구위원

3. 향후 운영방안

○ 정기적인 보험위원회 월1회 개최를 원칙으로 하되, 화상회의 시스템을 적극 활용

○ 중요 안건에 대해서는 보험위원과 더불어 관련 단체 연석회의를 통하여 의사 결정

2		포괄수가제 강제적용 관련 경과 및 대응 방향

1. 배경

○ 포괄수가제 강제적용 반대 입장을 표명한 의협의 불참(제13차 건정심, 2012.5.24 이후) 가운데, 건강보험정책심의위원회(제15차, 2012.5.30)는 7개 질환에 대한 포괄수가제의 강제시행을 만장일치로 의결하여 금년 7월부터 병원과 의원급에서 시행하고 있음.(*종합병원급이상은 2013년 7월 예정)

￭ ‘11.08.       보건의료미래위원회, DRG 당연 적용 권고

￭ ‘11.10.~      복지부, 포괄수가제 발전협의체(13인) 구성·운영 중(8차례 회의개최)

￭ ‘11.11.15     병협, 수가인상(1.7%) 부대조건으로 DRG 확대도입 합의

￭ ‘12.02.15     제4차 건강보험정책심의위원회 의결

*7개 질병군 DRG 당연 적용(의‧병원: ‘12.7월, 종병이상: ’13.7월)

￭ ‘12.03.14     복지부, 국민건강보험법 시행령 입법예고(~4/3)

￭ ‘12.05.24     제13차 건정심 회의 (본회위원 퇴장)

￭ ‘12.05.30     제15차 건정심 회의 (본회 불참)

*7개 질병군  포괄수가 고시 개정안 심의․의결

￭ ‘12.06.12     포괄수가제 강제작용 관련 국민건강보험법 시행령 일부개정령 공포

(국무위원회 의결)

￭ ‘12.07.01     포괄수가 강제적용 전면 시행 (병‧의원대상)

2. 관련 후속조치

○ 우리협회는 7개 질병군에 대한 정몽준 의원의 중재안을 받아들여 질병군 수술 연기 선언 철회(’12.6.29)

￭ 불합리한 건정심 구조를 빠른시일 내 재구성(중립적, 독립적 기구)

￭ 제도의 적절한 보완조치를 위해 지불자(정부 및 사용자)와 공급자(대한의사협회)가 동수로 참여하는 포괄수가제도개선기획단 즉시 구성하여 7개 질병군에 대한 포괄수가를 조속한 시일 내에 합리적으로 조정하고 의료의 질 하락을 방지하기 위한 보완조치 강구하여 적용

￭ 포괄수가발전기획단은 향후 1년 내 포괄수가제 재평가를 실시, 제도의 확대·축소 혹은 폐지를 결정할 것을 요구

⇨ 상기 조건이 총족되지 않은 한, 포괄수가제 강제적용 시행은 불가하고, 이를 관철하기 위해 총력 경주

○ 우리협회는 그간 동 제도에 대한 문제점을 지적하고 제도개선을 요구하는 공문 송부, 수차례 국회 및 정부 관계자 간담회, 포괄수가 강제적용 개선 TF를 진행하여 지속적인 저지대응 진행

￭ 안과 궐기대회(1000여명 참석) 포괄수가제 반대 대정부 공세 강화, 7월 1일부터 일주일간 응급수술을 제외한 질병군 수술 연기 선언(’12.6.9)

￭ 의사협회 '포괄수가제도의 진실’ 기자회견을 통한 제도거부 및 대국민설문조사 실시 공동 제안(’12.6.18)

￭ 포괄수가 관련 대국민 포스터 회원에게 일제히 배포(’12.6.18)

￭ 포괄수가 강제적용에 대한 의협 및 4개에서 입장 발표(’12.6.19)

￭ 포괄수가 강제적용 저지대책TF 구성 및 제1차 회의개최(’12.6.26)

￭ 포괄수가제 관련 국회 심포지엄 개최(’12.6.28)

￭ 7월 1일부터 7개 질병군 중 비응급수술 을  일주일 이상 연기하기로 한 기존의 결정을 전 새누리당 대표인 정몽준 의원의 중재로 잠정 철회(’12.6.29)

￭ 포괄수가제 관련 설문조사 결과 발표(’12.6.29)

￭ 전국대표자 대회 개최(’12.6.30)

￭ 포괄수가제 강제·확대 시행 반대 차량용 스티커 및 포스터(’12.7.3, 7.4) 배포

￭ 포괄수가제 강제시행에 따른 요양급여비용 청구관련 개선 건의(’12.7.5)

￭ 포괄수가제 개선 대책TF 구성 및 제1차 회의개최(’12.7.9)

￭ 포괄수가제 대책마련 4개과 연석회의개최(’12.7.11)

￭ 질병군 포괄수가 중 영양수액제 별도 산정을 위한 시정 요청(’12.7.13)

￭ 포괄수가 적용 질병군에 대한 수가산정 Raw Data 자료요청(심평원, ’12.7.16)

￭ 포괄수가제 개선기획단 재편성 재요구(복지부, ’12.7.17)

￭ 포괄수가제 부작용(피해) 신고 센터 운영(’12.7.23)

○ 포괄수가제 발전협의체 개선 운영에 대한 복지부 계획

(제8차 포괄수가발전협의체 논의 및 확정, 7/23)

￭ (운영) 협의체 산하에 4개 분과위원회(안과·이비인후과·외과·산부인과)를 신설해 운영

￭ (역할) 7개 질병군 환자분류체계 추가정비, 포괄수가 개정안 의결(5. 30일) 시 개선키로 한 항목 검토* 추진, 기타 종합병원 급 이상 당연적용 이전에 임상의사의 전문적 자문 후 개선이 필요한 항목 등

* (공통)중증환자에 대한 추가보상, 적용제외, 환자분류체계 개선안 및 마취초빙료 현실화

(안과)소아 백내장

(산부인과)제왕절개 후 자궁동맥색전술, 풍선확장술 시행하는 경우 보상체계 등 보완

￭ (구성) 개원의, 학회 및 심평원, 건보공단, 가입자가 추천한 자와 복지부 실무자로 구성

- 안과/이비인후과 분과(총 6인)

․  학회, 개원의사회, 공단, 심평원, 가입자 추천한 자  각각 1인, 복지부 실무자 1인

- 외과/산부인과 분과(총 8인)

․  학회, 개원의사회 추천한 자 각각 2인, 공단, 심평원, 가입자 추천한 자 각각 1인, 복지부 실무자 1인

￭ (운영) 심평원이 정기적으로 운영하여 그 결과를 포괄수가관리실장이 “포괄수가발전협의체”에 보고

- 운영기간은 종합병원 급 이상 당연적용(’13. 7. 1일) 시행 직전까지

- 위원장은 개원의사회 또는 학회에서 호선으로 결정

- 간사는 심평원 포괄수가관리실 포괄수가개발부장이 위원장과 협의해 분과위원회를 지원

￭ (향후일정) 복지부서 관계기관, 협회, 학회에 관련 문서 보내면 협조해 운영개시(8월 중)

3. 향후 추진 계획

○ 포괄수가제 부작용(피해) 신고센터 운영 활성화를 통해 포괄수가제도 문제점에 대한 다각적인 분석(직접적인 국민 및 의료기관 피해 사례 등)

○ 불합리한 건정심 구조 개선(기본 방향을 의료서비스 제공자와 지불자가 1:1로 구성되도록 재구성)을 위한 지속 노력

○ 포괄수가 적용 질병군에 대한 수가산정 Raw Data 자료 분석 후, 관련 TF를 통해 수가 조정 방안 모색

○ 포괄수가 조정기전 연구, 의사-병원비용 분리 연구 등 의료전문가 적극 개입

3		건보공단 방만 운영에 대한 공익감사청구 접수

1. 배경

○ 건강보험 재정 위기에도 불구하고 재정운용 책임을 맡고 있는 건강보험공단의 경영실태는 여전히 방만하고 부적절하며 관료주의에 젖어 있음

○ 특히 최근 들어 호화청사를 신축(임대) 등 몸집 불리기에만 혈안이 돼 있으며, 직원들은 준공무원 신분임에도 불구하고 근무시간에 의사를 비방하는 악플 게재를 일삼고 있음

○ 또한 직원이 거래처로부터 향응을 제공 받다 적발되었고, 직원이 공직선거 출마 후 낙선시 복직 특혜를 누리고 있고, 구조조정 등 개혁이 원천 봉쇄돼 있는 등 도덕적 기강이 극도로 해이한 상태임

2. 주요경과

○ 공단 지역본부 및 지사 신축(임대)비용 관련 정보공개청구(7/16)

- 건보 재정위기에 대한 문제 제기가 본격화 된 2009년부터 공단 지역본부/지사/출장소 신사옥 준공이 급격히 증가하고 있어 이에 대한 현황 자료 정보공개청구

○ 건보공단 직원들의 조직적인 의사 비방 악플 게재에 대한 대응

- 공단 직원들의 여론조작 행위에 대한 항의 방문(6/27)

- 공단 직원들의 여론 조작에 대한 시정조치 및 징계요구 공문 발송(7/4)

○ 건보공단의 방만한 관리 운영 실태에 댛나 공익감사청구(7/24)

- 노환규 회장 외 307인 명의로 아래 4개 사항에 대한 감사원 공익감사청구 접수

․ 공단 준공무원들의 조직적인 의사비방행위에 대한 사항

․ 공단 지역본부 및 지사의 호화 청사 신축(임대) 사항

․ 공단 직원의 상습 뇌물수수 혐의에 따른 경찰 조사 사항

․ 공단 직원의 도덕적 기강 극도 해이 사항(공직선거 낙선후 복직, ‘철밥통’ 구조 등)

3. 향후 대책

○ 공단 호화청사 관련 정보공개요청에 대한 회신결과 국감 활용방안 모색

○ 공단 경영 건전화를 위한 경영실태 조사와 조직진단 및 구조조정 강력 촉구

○ 공단직원들의 반공익, 비윤리 근무행태와 근거없는 월권행위 등 철저 감시

4		건강보험 무자격자 관리방안 추진에 따른 대책

1. 배경

○ 보건복지부는 현재 가입자 등이 요양기관 이용 시 건강보험증 등의 제출의무가 있음에도 건강보험 무자격자가 요양급여를 이용하는 사례가 빈번히 발생함에 따라, 요양기관이 요양급여를 실시할 때 수진자에 대한 자격확인을 하도록 하는 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙” 개정을 추진

○ 동 사항은 금번 보건복지부가 추진하는 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙” 개정 외에도 지난 18대 국회에서 주승용 의원, 오제세 의원이 “국민건강보험법” 개정안을 발의한 바 있음

<건강보험 부정수급 발생 현황>

(단위 : 천건, 백만원)

구 분	계		’09년		’10년		’11년
	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
계	457	14,883	137	4,497	113	3,978	207	6,408
상실 후 수급	254	7,728	93	2,669	52	1,907	109	3,152
증대여･도용	76	2,298	15	559	32	896	29	843
정지 중 수급	127	4,857	29	1,269	29	1,175	69	2,413

2. 주요경과

○ 건강보험 자격상실자 요양급여비용 발생 방지를 위한 간담회(’11.12.20)

- (우리협회) 건강보험 자격관리는 건보공단의 고유 업무로 이에 대한 책임을 의료기관에 전가 시키는 것은 절대 인정할 수 없으며, 무자격자에 대한 공단부담금 청구 건의 지급보류는 현행법에서도 규정할 수 없는 사항

○ 제9차 건강보험정책심의위원회 안건 상정(’12.03.28)

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조의 2(자격의 확인) 신설에 대해 심의하였으나, 가입자 및 공급자 측의 심도있는 논의 요청에 따라 소위 회부

제3조의2(자격의 확인) ① 요양기관은 요양급여를 실시할 때에는 공단에 다음 각 호의 사항에 대한 확인(이하 자격확인이라 한다)을 요청하거나 공단이 정하는 정보통신망을 통하여 확인하여야 한다.

1. 요양급여를 신청한 사람이 가입자등의 자격을 갖고 있는지 여부

2. 요양급여를 신청한 사람이 법 제54조제1호 및 제2호에 해당하는지 여부

3. 그 밖에 요양급여를 받을 수 없는 사유가 있는지 여부

② 공단은 요양기관의 자격확인  요청이 있으면 해당 사항을 확인하여 그 결과를 별지 제1호 서식에 의하거나 전화, 팩스, 정보통신망을 이용하여 지체 없이 해당 요양기관에 통보하여야 한다.

○ 제2차 건강보험정책심의위원회 소위 논의(’12.04.09)

- 공급자 측이 우려하는 부분을 보완하여 건정심 본회의에 개선안을 재상정하여 논의하도록 함(전산시스템 즉시성 확보, 요급비 지급불가 규정 삭제 등)

○ 보건복지부, 국민건강보험법 일부개정법률안 입법예고(’12.07.10)

- 건강보험증 부정사용을 통한 부정수급행위에 대한 처벌 강화(안 제115조제3항신설, 제119조)

○ 제21차 건강보험정책심의위원회 안건 상정 예정(’12.07.30)

3. 향후대책

○ 현재 건정심 탈퇴로 인하여 회의 당일 의견개진은 어려운 상황이므로 관련 공급자 단체들과의 공조가 필요함

○ 법령/시행규칙 상에 요양기관의 의무를 명시하는 것 대신 의료계 자율적으로 지침을 작성하여 계도할 수 있도록 보건복지부 소관부서(보험정책과)와 업무협의 추진

5		한의원 만성질환관리제 추진에 따른 대응방안

1. 배경

○ 보건복지부는 제309회(임시회) 국회 보건복지위원회 업무보고 자료를 통하여 “한의원 만성질환관리제” 추진 계획을 밝힘

2. 주요경과

○ 한국한의학연구원, 제2차 한의약육성발전계획 수립

- 한의약 의료서비스 선진화를 위한 세부과제로 “한의원 선택의원제” 도입 주문

연도	추진계획(안)
2012년	한의원 만성질환관리제 도입방안 연구 (* 부산한의학전문대학원 임병묵 교수 연구팀 연구 수주)
2013년	질병별 및 대상 환자별 수가모형 개발
2014년	한의원 만성질환관리제 시범사업 추진

○ 2011년 제21차 건강보험정책심의위원회(’11.12.08) “동네의원 이용 만성질환자의 지속적인 건강관리 강화계획(안)” 안건 상정

- (한의협) 한의원에서도 충분히 만성질환관리가 가능하기에 동 제도에 한의원도 포함하여 논의하여 줄 것을 요청

○ 보건복지부, 한의협, 한의학연구원, 관련 전문가로 TF 구성‧운영(’12.04~)

○ 한의협, 공단을 방문하여 한약급여확대, 한의원 만성질환관리제 도입을 건의(’12.06.18)

○ 우리협회, 한의원 만성질환관리제 추진과 관련하여 성명서 발표(’12.07.20)

3. 향후 대책

○ 우리협회 산하 한방특별대책위원회를 통하여 관련 추진사항 모니터링 및 대응방안 모색

6		영상장비 수가 인하에 따른 향후 대응방안

1. 배경

○ 지난 제17차 건강보험정책심의위원회(2012.06.26)를 통해 총 1,117억원 규모의 영상장비 수가인하 고시 개정안이 심의‧의결됨

(단위: %, 억원)
구분	CT		MRI		PET		총 인하액
	인하율	인하액	인하율	인하액	인하율	인하액
영상장비 수가인하 개정안	15.5	689	24.0	361	10.7	67	1,117

○ 이에 대해 보건복지부는 별도의 의견수렴 절차없이 영상장비 수가인하와 관련한 개정안을 고시(보건복지부 고시 제78~80호, 6/29)하여 7월 15일 부터 시행 중

2. 법률자문 의뢰결과 및 관련 단체 의견조회 결과

○ 영상장비 수가 인하 고시 취소 소송 가능 여부에 대해 법무법인 로앰에 법률자문 의뢰(7/2)

<회신결과>

명백하게 잘못된 자료를 근거로 장비수가를 평가하였거나, 의원급 수가를 조정했음에도 의원급 통계에 대한 조사가 전혀 없었다는 등 명백한 사실 오인이 있었던 경우라면 행정청의 재량권 일탈, 남용이 있는 위법한 처분이라는 이유로 이에 대한 취소소송이 가능하다고 판단

○ 영상장비 수가인하 관련 단체에 소송 의사 여부 의견조회(7/9)

- (대한영상의학회) 의협에서 다시 소송을 제기하여 다투어 볼 수 있으나 실익이 없다고 사료됨

- (대한영상의학과개원의협의회) 현재 CT(130여 기관) 및 MRI(110여 기관)의 전수조사를 진행중이고, 이를 토대로 수가인하의 정당성 여부를 자체적으로 검토할 예정임. 조사결과를 바탕으로 상대적 불이익이 현저한 것으로 밝혀지면 이를 근거로 법적 대응을 해 줄 것을 요청

3. 향후 대책

○ 대한영상의학과개원의협의회 자체 조사결과를 바탕으로 차후 소송 진행여부 재논의

7		PRP(자가 혈소판 풍부 혈장 치료술) 관련 대회원 안내

1. 배경

○ 최근 PRP 시술에 대한 제5차 신의료기술평가위원회(5/25)에서의 평가 결과 “연구단계기술”로 결정되어, PRP 시술이 사실상 신의료기술로 인정받지 못함

○ 이와 관련하여 심평원은 정상적인 절차를 거치지 않은 PRP 시술에 대한 진료비 환급 방침을 언론을 통하여 공표하여 이에 대한 정확한 정보를 회원들에게 안내(7/18)

2. 주요내용

○ 일선 의료현장(정형외과, 재활의학과, 마취통증의학과 등)에서 치료적 목적으로 사용하는 PRP 시술은 아직 신의료기술로 인정받지 못하였기 때문에 향후 환자측이 심평원에 진료비 확인요청을 할 경우 진료비 환급대상에 해당

○ 다만, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] “비급여대상”에 해당하는 경우의 PRP 시술(피부, 미용 등의 목적)은 현행과 같이 환자 본인부담으로 시술이 가능함(신의료기술평가위원회, 심평원 수가등재부 확인 사항)

※ 상기 사항과 관련하여 시술은 가능하나 신의료기술로 인정되지 않은 행위에 대해서는 의료광고는 불가함(의료법 제56조)

3. 향후 대책

○ 관련 학회와 협조하여 PRP시술에 대한 근거 확보를 통하여 치료적 목적의 PRP시술이 신의료기술로 인정받을 수 있도록 추진

8		성모병원 임의비급여 사건 대법원 판결에 따른 대책

1. 배경

○ 지난 2008년도 여의도 성모병원 백혈병 환자들에 대한 임의비급여 사건(대법원2010두27639 과징금부과처분취소)에 대해 대법원이 원심에 대해 파기환송을 결정(6/18)

2. 주요경과

○ 우리협회, NST 관련 임의비급여 해결방안 모색을 위한 토론회 개최(’09.06.12)

○ 1심 판결선고(서울행정법원 2008구합9522) 여의도 성모병원 측(이하 원고) 승소(’09.10.29)

○ 우리협회‧정하균 의원, 임의비급여 문제 개선 방향 모색을 위한 토론회 개최(’10.04.06)

○ 2심 판결선고(서울고등법원 2009누38239) 보건복지부 측(이하 피고) 항소 기각(’10.11.11)

○ 임의비급여 문제 개선을 위한 국민건강보험법 일부개정법률안 정하균 의원 대표 발의(’10.12.21)

○ 대법원 전원합의체 공개변론 실시(’12.02.16)

- 민인순 교수(순천향대, 피고측)와 구홍회 교수(성균관의대, 원고측)가 각각 참고인으로 진술

<주요내용>

현행 건강보험체계상 임의비급여를 인정하지 않으며, 기존 2007년 대법원 판결(2006두10368)에서도 임의비급여를 인정하지 않는다는 판례가 존재하나 의료법 제4조에 따라 의료인은 최선의 진료를 할 의무가 있고, 의료기관은 의료기술을 발전시킬 의무가 있는 바, 아래 3가지 조건을 충족시키고 의료기관이 입증할 수 있는 경우 임의비급여를 제한적으로 인정할 필요성이 있음

▲사안의 시급성 ▲의학적 타당성 ▲가입자에게 충분한 설명 후 동의가 있는 경우

○ 대법원 선택진료 부당이득과 관련한 부분을 제외한 임의비급여 부분 파기환송(’12.06.18)

○ 문정림 의원실, 임의비급여 전문가 간담회(6/25) 및 공청회(7/19) 개최

3. 향후 대책

○ 임의비급여 인정 필요성에 대해 대법원이 기존 판례를 뒤엎었다는 점에 주목하여 제19대 국회에서 입법 개정작업의 근거로 사용 (* 현재 문정림 의원실과 개정안 발의를 위한 업무 협의 중)

- 개정안 입법을 위하여 임의비급여 관련 근거 수집 중(* 급여기준 초과사례, 신의료기술 미통과 사례 등)

○ 성모병원 파기환송심 모니터링을 통하여 임의비급여에 대한 의료기관 입증 절차에 대한 향후 개선 방향 모색

9		2012년 연구사업 추진 경과

1. 한국형 의료행위분류 분류 및 정의 연구

○ 배경 : 한국형 의료행위분류 연구의 연속 사업, 심평원 연구용역 발주

○ 내용 : 건강보험 급여행위 재분류, 행위정의, 의사업무량 산출

○ 경과 : 심평원과 계약체결(2012. 6. 14), 1년간 연구추진

○ 계획 : 의협 연구팀 구성, 전문과(학회 등)와 협력하여 연구수행

2. 비급여행위 분류 및 정의 연구

○ 배경 : 의료법 개정(비급여 진료비용 고지 의무), 심평원 연구용역 발주

○ 내용 : 비급여 행위분류 표준화, 행위정의

○ 경과 : 심평원에 연구제안서 제출(2012. 7. 16), 계약후 1년간 연구추진

○ 계획 : 의협 연구팀 구성, 전문과(학회 등)와 협력하여 연구수행

3. 의사비용과 병원비용 분리방안 연구

○ 배경 : 개방병원 수가구조 연구 필요성 대두, 심평원 연구용역 발주

○ 내용 : 제외국 사례 고찰, 분리모형 개발, 수가별 비용 분리

○ 경과 : 의협, 병협, 보사연(보건사회연구원) 공동연구 합의(2012. 4. 4), 보사연이 대표로 연구제안서를 심평원에 제출(2012. 5. 3)

○ 계획 : 의협 연구팀 구성, 공동연구 기관과 협력하여 연구수행

4. 환자분류체계 연구

○ 배경 : 기존 환자분류체계에 대한 개정필요, 심평원 연구용역 발주 예정

○ 내용 : 환자분류체계에 대한 타당성 평가 및 개정, 지속적 관리체계 제안

○ 경과 : 심평원에서 각 전문과가 추천한 위원들으로 구성한 ‘환자분류체계 검토위원회’ 워크샵 개최(2012.03.21)

○ 계획 : 심평원의 제안요청서를 검토하여 연구제안서 작성, 의협 연구팀 구성, ‘환자분류체계 검토위원회’와 협력하여 연구수행 (단, 현재 심평원으로부터 제안 요청서가 접수되지 않은 상태임)

10		자동차보험제도 관련 주요 현안 보고

1. 의료기관-자보사 간 분쟁 완화를 위한 업무협약 확대 관련

1) 배경

○ 2011년 9월 21일, 삼성화재와 ‘건전한 자동차보험 문화를 위한 협약“ 체결한 이후 우리협회의 지속적인 사후관리(총 9차례)를 통해 의료기관에 대한 삼성화재의 고소고발 지양과 삼성화재의 대외 이미지 제고라는 측면에서 양측 모두 소기의 성과를 거두고 있음

○ 이에, 지난 10개월간의 추진결과에 따른 중간평가 및 이를 토대로 타 자동차보험사와의 협약을 통한 자동차보험 취급 의료기관의 권익 확대 필요

2) 실행방안

○ 대상기관 : 그동안 삼성화재와 진행해온 성과를 바탕으로 우선 점유율 면에서 대형사인 동부화재, 현대해상, LIG와 협약을 위한 접촉 진행 예정

○ 추진방식

- 우리협회 자보 관련 임원(보험이사 또는 자동차보험협의회장)이 각 자보사의 대인보상 담당 상무와 개별 접촉하여 공감대를 형성되면,  보험정책국 담당자가 실무적인 프로세스 진행하고자 함

- 우선 동부화재와 체결 후, 이어서 현대해상, LIG와 체결

○ 진행과정(안) : MOU 준비단계 → 실무협의 → 최종합의 → MOU 체결식 → 보도자료 배포 및 기자브리핑 → 사후관리 및 평가(실무)

3) 향후 고려사항

○ MOU 맺은 이후 철저한 사후관리와 평가를 통해 의료기관의 피해를 최소화할 수 있도록 하고, 장기적으로는 축적되는 자료를 이용하여 구조적으로 의료기관에게 불리한 내용의 법안을 개정할 수 있도록 할 필요 있음

2. 자동차보험 심사 업무 심평원 위탁 관련

1) 배경

○ 2011년 6월, 18대 국회 장광근의원(국토해양위 소속 위원장)이 대표 발의한 자동차손해배상보장법 일부개정안은 범정부적 차원의 추진의지에 따라 2011년 12월말 통과됨

○ 우리협회는 그간 건강보험과의 심사업무 일원화를 우려해 병원협회와 반대 입장을 견지해 왔으나, 보험사의 주먹구구식 자체 심사에 따른 횡포가 극심하고, 심평원의 자보/건보 분리원칙 표명, 의료기관의 권리구제 수단 신설·확대 등 실익이 크다는 판단에 따라 긍정적으로 선회함

2) 주요경과

○ 우리협회, 획일적 심사업무 위탁(안)의 불수용 입장을 국토해양부에 제출(’11.07.19)

○ 우리협회, 심사업무 위탁 반대 및 강행시 자보진료수가분쟁심의위원회 폐지 의견을 국토해양부에 제출(’11.11.22)

○ 심평원과 위탁관련 실무협의(’12.03.15/’12.05.17)

- 인력을 별도로 구성하여 건강보험과 자동차보험 심사 시스템을 완전 분리하고, 이의제기 기능을 강화시켜 줄 것을 요청

○ 우리협회, 자보 심사업무 위탁 관련 자배법 시행령 및 시행규칙 일부개정안에 대한 의견 제출(’12.06.05)

우리협회 제출의견(6/5)	국토해양부 회신(6/29)
전문심사기관 별도 신설	불수용
이의제기 기관 확대	일부 수용
현장확인권 삭제	불수용 (단, 현장확인권은 사전에 서면으로 명확히 통보하도록 조치)

3) 향후 대책

○ 기존 심평원과 논의된 시스템(DB) 구축에 있어 ‣건보와 자보의 심사시스템 완전 분리 ‣인력 풀의 별도 구성 ‣개인정보 유출 방지책 등 합의사항에 대한 담보력 확보

○ 자보취급 의료기관에 대한 적극적인 홍보 및 안내

3. 자동차사고 환자 입원 가이드라인 제도화 관련

1) 배경

○ 국토해양부(이하 국토부)는 2011년 초부터 진행한 입원가이드라인의 고시 등 법제화를 유보하고 시범사업 등을 거쳐 업계 자율적 기준으로 운영하겠다는 입장을 밝혀왔으나, 지난 6월 그간의 입장을 번복하여 의료계와 최종적으로 조율하지 않은 입원기준을 관련 기관에 일방적으로 통보함

○ 이에, 우리협회는 제1차 자동차보험협의회를 개최(7/3)하여 동 사안을 논의한 결과 국토부의 금번 일방적 행태에 대해 강력히 항의하는 한편, 입원기준을 의료계의 자율적인 조정에 맡긴다는 기존 입장을 준수할 것을 촉구키로 함(* 동 입원기준에 대한 대회원 안내는 잠정 유보키로 함)

2) 주요경과

○ 우리협회-국토해양부 입원 가이드라인 관련 업무협의(1/18, 5/16)

- 시범사업 등을 거치되, 의료계 자율지침으로 운영할 것을 요청

○ 국토부, 자동차사고 환자 입원기준 제도화 방안 의견 요청(3/14)

- 우리협회, 입원상태 확인서 등 입원기준 규정화에 반대 입장 제출(3/22)

○ 국토부, 자동차사고 환자 입원기준 일방적 통보(6/29)

○ 우리협회, 제1차 자동차보험협의회(김문간 협의회장) 개최(7/3)

○ 우리협회, 국토부가 홍보 요청한 자동차사고 환자 입원기준의 철회를 촉구하고 업계 자율 지침이라는 협의사항을 준수할 것을 요구

- 국토부, (선)시행[입원기준 마련]·(후)보완[시범사업 등 실시] 입장 표명

3) 향후 대책

○ 국토부와 추가 협의를 통해 업계 자율적 지침이 선행될 수 있도록 주력

11		제19대 국회 국민건강보험법 개정안 발의 현황

1. 배경

○ 제19대 국회 원구성 및 상임위원회 배정이 완료됨에 따라 본격적인 법령 개정 작업이 예상됨

○ 이에 기발의된 국민건강보험법 일부개정법률안들에 대한 검토를 통해 대국회 업무를 추진하고자 함

2. 국민건강보험법 일부개정령안 발의 현황

제안일자 및 의안번호	제안자	주요내용
2012-05-30 [1900028]	양승조 외 126인	[보장성 강화] 65세 이상의 가입자 및 피부양자에게 틀니에 대하여 보험급여를 실시하도록 함(안 제51조제2항 신설).
		검토 의견	[반대의견] 7월 1일부터 75세 이상 노인을 대상으로 완전틀니 급여가 실시되고 있는 상황에서, 65세 이상 노인으로 확대하여 틀니를 급여화할 경우 2017년까지(5년간) 1조 2,730억원의 추가 재정 소요가 예상됨. 보장성이 강화차원이라고는 하나, 75세 완전틀니 급여화를 실시한지 한 달도 채 되지 않은 상황에서 65세 이상으로 확대하는 것이 바람직한지, 무엇보다 보장성 확대에 대해 우선순위를 정해 체계적으로 접근해야 할 사안임
2012-06-21 [1900250]	오제세 외 11인	[보장성 강화] 가. 공단은 불임 치료를 위한 보조생식술 등에 대하여 보험급여를 실시함(안 제45조의2 신설). 나. 국가는 불임 치료를 위한 보험급여에 소요되는 비용을 공단에 별도로 지원함(안 제108조제5항 신설).
		검토 의견	[반대의견] 추가 예상 금액(~2017, 5년간) : 2,436억원 보장성 강화 일환으로 불임치료를 포함한다는 것인데 그 필요성은 공감하나, 보장성 항목 우선순위나 체계적인 고민없이 단발적으로 무조건 급여화하는 것은 현 보험재정의 측면에서도 불안한 측면이 있는바, 정부시책의 신중한 검토가 요구됨.
2012-06-22 [1900272]	양승조 외 10인	[보험재정 관련] 가. 보험료 예상 수입액과 실제 수입액의 차이로 인한 지원금의 차액이 있는 경우 이를 다음 다음 연도의 국가예산에 계상하여 정산하도록 함(안 제108조제1항). 나. 보험료 예상 수입액의 100분의 15에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원하도록 함(안 제108조제1항). 다. 보험재정에 대한 정부지원의 기간 한시규정을 폐지함(법률 제11141호 국민건강보험법 일부개정법률 부칙 제2조 삭제).
		검토 의견	[찬성의견] 반대할 이유 없음. 단, 현재 국고 미지급금이 2011년까지 약 5조 4천억원 누적된 바, 이에 대한 해결 방안도 법령화할 필요가 있을 것으로 판단됨
2012-06-27 [1900355]	정진후 외 12인	[보험료 부과] 대부분의 사립학교 법인이 건강보험 부담금 등 법정부담금을 학교가 부담하도록 하고 있는 것으로 나타난 바, ‘고등교육재정교부금법’에 따라 교부금을 지원 받으면서 법인부담금의 전액 또는 일부를 부담하지 않은 당해 학교경영기관에 대해서 교부금 지원을 제한
		검토 의견	[찬성의견] 사립학교의 경우 재단법인이 1/2, 교직원이 1/2에 해당하는 보험료를 납부하고 있으나, 재단법인 할당 보험료 납부 체계를 강화하겠다는 취지이므로 반대할 이유 없음. 이 법안을 기점으로 현재 공무원의 경우 국가가 1/2에 해당하는 보험료를 납부해야 하는데 이에 대한 정부의 이행이 미비한 바, 공무원의 보험료 부과체계 정비 방안도 마련할 필요가 있음
2012-07-02 [1900442]	이용섭 외 10인	[보장성 강화] 환자 간병 영역을 건강보험의 요양급여 범위에 명시함(안 제41조제1항제6호).
		검토 의견	[반대의견] 간병의 경우 간병인의 자격관리 체계가 미흡하고, 다수의 외국인 근로자가 간병인으로 근무하는 점 등을 감안하여, 간병의 급여화보다 간병인 관리체계를 우선적으로 마련할 필요가 있음. 또한 음성적인 간병서비스가 다수 존재하여 급여화에 따른 비용추계가 어려울 것으로 예상되나, 그 금액이 상당하여 건강보험 재정에 부담이 증가할 것으로 예상되는 바, 검토가 필요함.
2012-07-04 [1900503]	오제세 외 10인	[보장성 강화] 가. 요양급여를 받는 자 중 65세 이상 노인에 대하여는 본인일부부담금을 경감함(안 제44조 단서 신설). 나. 65세 이상 노인에 대한 본인일부부담금 경감에 드는 비용을 국가가 부담하도록 함(안 제108조제5항 신설).
		검토 의견	[찬성의견] 65세 이상 노인들의 본인부담금 경감을 통해 의료의 접근성을 강화하는 취지에서 발의된 법안이므로 반대이유 없음. 소요비용을 국가가 부담하는 것은 고무적인 것이며, 동 법안을 기점으로 건강보험에 대한 국고 미지급금이 2011년까지 약 5조 4천억원에 대한 해결도 필요한 사항임
2012-07-06 [1900553]	류지영 외 12인	[보험료 부과체계] 납부기한 연장제도 법적근거 마련 - 부득이한 사유로 고지서 수령이 늦어져 가입자가 납부기한 연장을 신청할 경우, 기존 납부기한으로부터 1개월 연장
		검토 의견	[찬성의견] 국민 편의와 보험료 납부를 용이하게 하기 위한 법안으로 반대할 이유 없음
2012-07-09 [1900578]	최동익 외 14인	[보험료 부과체계] 가. 임의계속가입의 신청기간을 실직 후 최초로 고지받은 지역가입자 보험료의 납부기한으로부터 2개월 이내로 함(안 제110조제1항). 나. 임의계속가입자의 보수월액은 사용관계가 종료된 날이 속하는 달을 제외한 직전 3개월간의 보수월액을 평균한 금액으로 함(안 제110조제2항).
		검토 의견	실업자의 특례 규정 개정안. 사용관계가 끝난 가입자가 직장가입자 자격을 유지신청하는 기한을 2개월 연장하는 법안인 바, 반대할 이유 없음
2012-07-10	보건 복지부	[수가계약 등] 가. 요양급여비용 계약 체결 시기조정(안 제45조 3항) 나. 공단 및 보건복지부장관의 요구에 따라 제출하는 서류에 전산기록 포함(안 제94조 1항) 다. 임의계속가입 신청 기한 연장(안 제110조1항) 라. 건강보험증 부정사용을 통한 부정수급행위에 대한 처벌 강화(안 제115조제3항 신설, 제119조) 마. 그 밖에 전자고지 등의 경우 보험료 감액, 서류보존 의무 부과 등에 대한 법률 근거를 명확히 하는 등 현행 제도 개선(안 제50조, 제58조제3항 신설, 제68조, 제75조제3항 신설 등)
		검토 의견	[찬성의견] 가. 제13차 건정심(2012.05.24) 의결 사항 나. 가입자의 개인 신상 변경신고 서류에 전산기록을 포함하는 법안 다. 실업자의 특례 규정 개정안. 사용관계가 끝난 가입자가 직장가입자 자격을 유지신청하는 기한을 2개월 연장하는 법안 라. 부정수급권자의 경우 현재 의료기관의 책임이 과도한 면이 있으나, 동 법안은 그 책임을 부정수급권자가 갖도록 하여 불법행위를 예방하기 위한 법안 ※ 2012년 4월 9일 건정심 소위원회 당시 건강보험증 확인 업무를 요양기관에 넘기려는 시도를 본회의 강경한 입장 개진으로 무효화시킨바 있음.
2012-07-16	최동익 외 15인	[보험료 부과체계] 가. 직장가입자의 보수월액에 대하여 하한만을 정할 수 있도록 함(안 제70조제1항). 나. 직장가입자의 소득월액에 대하여 상한을 정할 수 없도록 함(안 제71조제1항). 다. 지역가입자의 보험료부과점수에 대하여 하한만을 정할 수 있도록 함(안 제72조제1항).
		검토 의견	[찬성의견] 보험료 부과체계개편은 우리협회가 건강보험 재정안정화를 위한 대책으로 지속적으로 건의했던 사안임. 발의법안과 같이 보험료 부과 기준에 대한 상한선을 폐지함으로써 고소득층들의 건강보험료가 현실화 되어 추가 재원 확보가 가능할 것임

12		2012년도 국정감사 준비 현황

1. 배경

○ 제19대 국회 개원에 따라 올 9월 보건복지부 및 산하기관(공단, 심평원, 식약청 등)에 대한 국정감사가 예정되어 있음

○ 이에 따라 우리협회는 국정감사에 대비하여 실무대책반을 구성하여 질의사항 및 관련 자료를 취합 중

2. 보험정책국 소관 국정감사 주요 질의(안)

질의내용	관련 기관
건강보험 무자격자 관리방안	보복부
건강보험공단 호화지사 신축 포함 관리 운영의 부실 지적	공단
민영의료보험 역할에 대한 정부의 입장	보복부
포괄수가제 도입에 따른 문제점 개선 방안	보복부/공단/심평원
무리한 현지확인에 대한 개선 요청	공단
차상위계층자 의료급여 재전환	보복부
재외국민/외국인 건강보험 악용 문제	보복부/공단
건정심 구조 개선 문제	보복부
보험자 원래 이용목적을 다한 진료데이터 삭제 의무화	공단
노인 외래 본인부담금 정액제 개선	보복부
건강보험 국고지원 확대	보복부/공단
일차의료활성화 대책	보복부/공단/심평원
투명하고 표준화된 건강보험 통계 자료 공개 촉구	보복부/공단/심평원
공단 및 심평원 연구사업 투명성 강화	공단/심평원
의료급여 진료비 지연지급 문제	보복부/공단
현행 보장성 강화 정책의 문제점(무상의료 허구성)	보복부/공단
환자의 선택권 보장을 위한 임의비급여 문제 해결	보복부