제1차 포괄수가제 발전협의체 회의
2011. 11. 16 (수)		제1-2호 안건 (공개)
포괄수가제 발전방안 논의를 위한 자료
2011. 11. 16(수)

Ⅰ. 논의배경 및 그간의 경과

1. 논의배경	1

2. 그간의 경과	2

Ⅱ. 포괄수가제도 현황 및 문제점

1. 현황	4

2. 그간 제기된 문제점	9

Ⅲ. 미래위 권고 및 건정심 보고 주요내용	13

※ 참고자료 : 현안 관련 연구과제 수요 현황	17

순서

Ⅰ.	논의배경 및 경과

1. 논의배경

□ 한국 보건의료체계는 낮은 비용 대비 높은 건강수준을 보이나 가파른 의료비 증가(OECD 평균 2배)로 건강보험의 지속가능성 문제 발생

○ '08년 국민의료비는 GDP 대비 6.5%(66.7조)로 OECD 평균 9.0%보다 낮으나 기대수명 등 건강수준은 높은 편

* 기대수명 : (’80) 65.7세 → (’08) 79.9세 (OECD 평균은 79.4세)

○ 최근 10년간 1인당 의료비 증가율은 8.7%로 OECD 국가(평균 4.0%) 중 가장 빠른 속도로 증가하고 건강보험재정 소요도 급증할 전망

* 건보재정 지출예측 : (’10) 34.9조 → (’20) 71조 (10년간 140% 증, 한국조세연구원)

□ 건강보험은 인구고령화, 의료이용량 증가라는 지출요인에 더해 행위별 수가제, 의료기관 기능정립 미흡으로 비용증가에 취약한 상태

○ (수요) 10%의 노인인구가 총진료비의 32%(14.1조, ’10년기준)를 사용해 비노인인구의 4.3배고 의료이용량·강도가 높아 지속적으로 증가

* 총진료비(노인진료비) : (’01) 17.8조(3.2조) → (’05) 24.9조(6.1조) → (’10) 43.6조(14.1조)

* 국민1인당 평균재원일수 : (’08) 한국 16.7일, OECD평균 9.6일

○ (공급) 규제 없이 늘고 있는 병상·장비와 이를 활용해 진료한 양에 따라 수입이 느는 행위별 지불제도는 의료비 증가에 취약한 구조

* 총병상수(인구 1천명당) : (’08) 한국 7.8병상, OECD평균 5.4병상

CT보유대수(인구 1백만명당) : (’08) 한국 36.8대, OECD평균 24대

□ 건강보험제도의 재정 안정성과 국민의 보장성 향상을 위해서 현행 행위별수가 지불제도의 개편이 시급

* OECD는 입원 포괄수가제(DRG) 적용확대 권고 (’10. 6. 한국경제보고서)

* 프랑스․독일․호주 등 대부분의 선진국에서 포괄수가제를 도입해 운영 중

2. 그간의 경과

7개 질병군 포괄수가제

□ ’94년 의료보장개혁위원회(25인, 보사부차관·민간교수 공동위원장)에서 포괄수가제의 단계적 도입을 건의해 ’01년부터 시범사업 실시

○ ’95년 「DRG 지불제도 도입 검토협의회」를 구성하고 한국보건의료관리연구원(한국보건산업진흥원 전신)을 연구기관으로 지정

○ ’97~’00년 3차 시범사업을 거치며 6개(내과, 소아과, 외과, 산부인과, 이비인후과, 안과)과 17개 질병군에 대해 적용 → ’00년 의약분업으로 ’01년 시행을 연기

* (’98. 2월) 정부의 100대 국정과제에 포괄수가제도의 단계적 정착 추진이 포함

□ ’02년 입원형 포괄수가제도 도입 → 8개 질병군, 선택적 참여방식

○ ’02년 폐렴 등 내과, 소아과의 진료변이가 큰 질병군을 제외하고  4개과 8개 질병군에 대해 선택적 참여방식으로 도입

* ’03년 자연분만 후 출혈 등 진료변이 문제로 ‘질식분만’ 질병군 제외

□ ’03년 의료기관의 강제참여방식 도입 추진코자 하였으나 공급자(의료계) 반발로 제도 확대를 보류

□ ’09년 의학발전 및 진료행태 변화를 반영키 위해 「7개 질병군 포괄수가제도 발전방안」 연구(심평원,서울대, 충북대) 결과를* 반영해 ’10년에 수가 개선

○ 비용조사 결과에 따라 질병군 기준점수를 조정해 3년에 걸쳐 30% -40%-30%로 단계적용하고 약제·치료재료 상한액 변화를 반영토록 개선

□ ’11년 「건강보험 재정안정화 및 의료기관 기능재정립 방안」(’11. 3월) 및 보건의료미래위원회* 권고(’11. 8월)에 ‘포괄수가제의 단계적 확대’ 포함

* 공급자 측은 ‘협의체’를 구성해 논의하여 단계적으로 확대하는 조건으로 합의

新 포괄수가제

□ ’07년 건강보장 미래전략위원회(15인, 위원장 : 차흥봉 한림대 교수)에서 “지불체계 개편” 중 포괄수가제 확대방안을 포함

□ ’07년 「포괄수가제 확대를 위한 모형개발 계획」을 수립해 복지부 내 지불제도 개편 TF 구성해 ’09. 4월 「新 포괄수가제 1차 시범사업」시작

○ (일산병원) ’09년 1차년도 20개(입원환자의 14%) → ’10년 2차년도 76개 질병군(입원환자의 50%를 목표)으로 확대 → ’11년 3차년도 553개 질병군

* ’11. 3월에 1차년도 시범사업 평가 실시 종료

* ’08. 8월 건정심에서 공단 일산병원 대상 포괄수가 모형개발 보고

< 신포괄수가 모형 도입 방향 >

○ 건보재정의 건정성 제고를 위해 세계적으로 포괄수가제 적용이 확대되고 있는 상황에서 우리나라도 전체질병에 적용 가능한 새로운 모형개발

○ 신의료기술 반영, 복잡한 치료에 대한 보상기전 미흡 등 기존 7개 질병군 DRG 운영 상의 문제점을 개선

Ⅱ.	포괄수가제도 현황 및 문제점

1. 현황

개요

□ 우리나라 포괄수가제도 현황

○ (건강보험) 7개 질병군* 포괄수가(입원, ’02년～), 요양병원 일당정액제(입원, ’08년～)

* 급여비용(’10년, 32조 4,966억) : 7개 질병군 7,061억(2.2%), 요양병원 1조 3,102억(4.0%)

○ (의료급여) 정신질환자 일당정액 및 건당수가(외래·입원, ’78년～), 혈액투석 건당수가(외래, ’01년~)

* 급여비용(’10년, 4조 8,656억) : 정신질환자 7,139억(14.7%), 혈액투석 1,966억(4.0%)

< 우리나라 건강보험 지불 현황 >

		내용	요양급여비용 규모 (%)
행위별수가제 (fee for service)		행위, 치료재료, 약제별 산정	30조 4,803억 (93.8%)
포괄	질병군 정액제 (payment per case)	7개 질병군 입원환자	7,061억 (2.2%)
	일당정액제 (payment per diem)	요양병원 입원환자	1조 3,102억 (4.0%)

7개 질병군 포괄수가제

□ (법률근거) 국민건강보험법 제41조(비용의 일부부담) 및 시행령 제22조제1항(비용의 본인부담)에 따른 별표2의 2호에 따라 적용

* 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조(요양급여의 범위 등)에 따라 「건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」고시에 규정

□ (기본모형) 7개 질병군 환자치료 1건에 소요되는 행위·재료·약제의  평균비용을 요양기관 종류별로 상대가치점수 체계로 변환해 적용

○ (적용환자 및 진료과) 수정체(안과)·편도및아데노이드(이비인후과)·충수·서혜및대퇴부탈장·항문(외과)·자궁·제왕절개분만(산부인과) 수술

→ 입원환자에 한하며 30일을 초과할 경우 그 초과분은 행위별수가로 적용

* 입원이 필요한 흔한 질환으로 으로 진료변이가 작아 질저하 문제를 최소화할 수 있는 단순질병군을 선정하되 혈우병환자 및 HIV 감염자는 적용을 제외

○ (참여방식) 요양기관이 원할 경우 심평원장에게 신청 또는 철회

○ (질병군 평균비용 산출모형) 급여(전액본인부담 포함) 및 비급여 진료비 평균에 비보험 진료비 및 종별 인센티브를 부여해 산출

급여(A)		비급여(B)	비보험(C) (의학적 비급여)	종별 인센티브
일부	전액
행위별 급여 진료비의 평균		행위별 비급여 진료비의 평균	행위별 비보험 진료비 평균의 50%	상급병원의 A+B+C 금액에서 해당 종별 진료비용을 뺀 차액의 50%

* 행위별수가 대비 수가의 수준 : 110.6%

□ 참여 요양기관 현황 및 성과

○ 참여 요양기관 (’10. 12월 기준)

- 전체의료기관의 69.9%(2,325개)가 질병군 포괄수가제에 참여

* 의원급은 80.9%(2,076개), 병원급 39.2%(174개), 종합병원 27.4%(75개), 상급종합병원은 없음

- 요양기관 참여율은 ’02년 57.5%(1,839개) → ’05년 62.8%(2,213개) → ’08년 69.2%(2,365개)로 느는 추세이나 종합병원 이상은 종별 인센티브가 작고 수가개정이 8년 동안 없어 참여율이 계속 하락

* 상급종합병원 ’02년 9.5%(4개) → ’05년 2.3%(1개) → ’08년 2.3%(1개)

종합병원     ’02년 45.2%(109개) → ’05년 40.6%(101개) → ’08년 34.7%(93개)

○ 7개 질병군 포괄수가 적용 규모는 건강보험 전체입원 건수 및 진료비의 각각 7.3%, 4.9%를 차지

* 7개 질병군에 대한 건강보험 전체 해당진료건수 및 진료비의 각각 68.3%, 60.5%를 차지

□ 추진성과

○ (보장성) 7개 질병군의 입원환자 보장률은 69.3%로 건강보험 행위별 수가제의 입원환자 61.7%에 비해 높음

* 행위별 수가 대비 7개 질병군 비용분석 결과(일산병원) : 환자부담금 15.7% ↓ 공단부담금 6.2% ↑

← 전액본인부담, 비급여, 비보험항목까지 포괄수가로 포함되어 환자의 본인부담금은 줄고 건보 재정부담이 늘어났기 때문임

○ (효율성) 내원일수*는 평균 9% 감소되었고 1인당 총약제비**는 평균 45% 감소해 입원진료 효율성 및 불필요한 약제 및 고가약 처방이 개선

* 내원일수 : 최대 36.6% 감소(수정체수술) ～ 최소 13.4% 증가(탈장수술)

** 1인당 총약제비 : 최대 76.5% 감소(주요항문수술) ～ 최소 15.5% 감소(탈장수술)

○ (진료비증가율) ’02~’10년 건당 진료비 연평균 증가율이 행위별 수가는 3.3% 증가했으나 7개 질병군 포괄수가는 2.7%로 증가가 둔화

○ (필수의료서비스 제공량) DRG 기관과 행위별 기관과 비교해 수술 전 이상소견율, 수술 후 합병증 발생률에 유의한 차이가 없었음

新 포괄수가제

□ (법률근거) 보건의료기본법 제44조(보건의료 시범사업)에 따라 새로운 보건의료제도 시행을 위해 실시할 수 있음

□ (추진목적) 국민의 건강보험 보장성을 강화하고 의료자원의 효율적 활용을 위한 포괄수가제의 확대 기반을 마련

□ (기본모형) 기존의 포괄수가모형(포괄영역)에 10만원 이상의 급여항목 등에 행위별수가로 보상하는 모형(비포괄영역)을 결합해 적용

○ (포괄영역) 환자치료 1건에 소요되는 평균재원일까지의 건당진료비(기준수가)에 재원일당 평균 진료비(일당수가)를 반영

* 단가 10만원 미만의 행위·재료·약제 급여항목과 단가와 상관없이 CT, 진단용초음파,  및 비보험 항목을 포함

○ (비포괄영역) 단가 10만원 이상의 급여항목, 단가와 상관없이 의사행위, 의료의 질과 직결된 항목 등은 포함해 80%를 보상

* 행위별로 보상하는 비포괄영역의 연간발생금액의 20%는 포괄영역 수가로 보상

○ (적용환자) 최대 553개 질병군 환자까지 적용

○ (산출모형) 건당 기준수가, 재원일당 수가, 10만원 이상의 급여항목 수가 및 시범기관 인센티브(기준수가 및 일당수가의 5%)를 부여해 산출

포괄비용 (기준수가+일당수가)					비포괄비용 (행위별수가)	인센티브
급여		비급여	비보험	비포괄	급여	포괄비용의 5% * 상대가치점수로 전환할 때 반영
일부	전액
10만원 미만의 행위별 급여·비급여 진료비의 평균 * CT, 초음파검사는 단가와 무관			행위별 비보험 진료비의 평균	10만원 이상의 행위별 급여진료비 평균의 20%	10만원 이상의 행위별 급여 진료비의 평균의 80% * 의사행위 성격 등은 단가와 무관

* 행위별수가 대비 신포괄 수가의 수준 : 102.9%

□ 적용 의료기관 : 건보공단 일산병원(종합병원) 1개소. 남원·대구·부산의료원 3개 지역거점공공병원(종합병원)

□ 1-3년차 시범사업 진료현황

○ 질병군 개수 (3차, ’11. 7월~) : 공단일산병원 553개 질병군, 지역거점공공병원 76개 질병군

(1차) 20개 질병군 : 폐렴, 천식 등을 포함 (입원환자의 16%)

(2차) 76개 질병군 : 항암치료 등 중증환자를 포함 (입원환자의 53%)

(3차) 553개 질병군 : 복잡한 뇌종양 수술 등을 포함 (입원환자의 96%)

○ 진료건수 및 진료비용

(1차) 공단병원 전체 퇴원환자 건수 및 입원진료비의 각각 16%, 15%를 차지

(2차) 공단병원 전체 퇴원환자 건수 및 입원진료비의 각각 53%, 47%를 차지

○ 환자 및 건보재정부담

(1차) 환자부담은 7.9% 감소, 건보재정은 9.5% 증가

* 예측 : 환자부담 9.7% 감소, 보험자 부담 7.9억원 추가부담 발생

(2차) 환자부담 9.3% 감소, 보험자 부담 21.5억원 추가부담 발생(예측)

□ 1년차 시범사업 평가결과 (’11. 3월, 「신포괄수가제 시범사업 평가연구」 결과)

○ (지불정확성) 행위별 지불제 대비 2.9%가 많았고 기존 질병군 포괄수가지불보다는 행위별로 산출된 진료비에 보다 근접

○ (진료비용) 행위별 지불제 대비 보험자부담은 9.5% 증가하였고 환자부담은 7.9% 감소하였음

○ (보장성) 행위별 진료비에 비해 비급여 진료비는 16.7% 감소하였고 선택진료비와 상급병실차액을 제외할 경우 행위별 대비 48.2% 감소

○ (효율성) 재원일자별 분석결과 신포괄지불제도 도입으로 투약 및 조제료, 처치 및 수술료 등 의료서비스 제공량이 감소하는 경향이 있다고 판단할 수 없음

* 이는 보험자 의료기관인 일산병원이 그간 진료행태가 합리화되어 있기 때문일 것이라는 의견이 다수로 시범 적용기관 확대할 경우 정확한 분석이 가능할 것으로 판단

○ (모형타당성) 중등도 분류를 포함한 KDRG 분류체계에 대한 재검토가 필요하고 포괄/비포괄항목에 대해서는 부적절하다고 볼 수 없음

3 그간 제기된 문제점

총괄

□ 포괄수가 발전방안에 대한 중장기 Roadmap이 부재

○ 7개 질병군 포괄수가제와 新 포괄수가제 시범사업의 관계설정이 미흡

- ’02년 도입된 7개 질병군 포괄수가제와 ’09년 시작된 新 포괄수가제 시범적용이라는 2가지 형태의 수가모형이 공존하나,

- 7개 질병군 포괄수가제 및 신 포괄수가모형화 등 모형 확정 및 질병군, 대상기관 확대 적용시기 등 구체적인 일정이 부재

○ 의료급여대상자는 7개 질병군 및 신포괄수가 적용대상에서 제외되어 있어 건보가입자와의 보장성 형평 문제 발생이 우려

* 건강보험 포괄수가 또는 신포괄수가에서는 비급여·비보험 진료서비스에 대해 급여화하고 있어 보장성이 올라가 의료비 경감효과 발생

□ 포괄수가 제도화에 필요한 사전 준비가 미흡

○ 포괄수가 발전에 필수적인 질병군 분류체계 확립을 위한 전문학계의 공식적인 참여 등 운영기전과 관련 규정이 미비

○ 포괄수가 확대 모형 확정에 필요한 행위별 수가제 하의 ‘환산지수’와 같은 ‘지수’(병원/비병원) 산출방법, 질평가 등에 대한 연구는 부족

○ 질병별 치료지침 등이 부재해 질 표준화 및 적정진료에 대한 충분한 보상과 평가가 곤란

□ 포괄수가제도 관련 전문 인력 및 운영지원 인력이 부족

○ 심평원의 의료수가개발단 내 포괄수가운영부와 개발팀만으로는 ‘성과지불제연동’, ‘질관리’ 등 확대방안 준비 및 실행이 곤란

* 포괄수가제도 전문 연구자는 1명에 불과(개발자 : 충북대 강길원 교수)

7개 질병군 포괄수가제

□ (대상기관) 요양기관의 선택적 참여방식으로 포괄수가제 효과 미흡

○ 요양기관이 적정 이윤, 양질의 서비스 등의 이유로 지불방식을 선택함에 따라 진료행태 효율화가 필요한 기관의 강제참여가 불가

- 요양기관은 질병군 비용보다 행위별 비용이 클 경우 행위별 수가제를 선택하고 그 반대일 경우엔 질병군 수가제를 선택

□ (적용환자) 7개 질병군 입원환자는 전체 입원의 7.3%에 불과해 포괄수가제 효과 미흡

○ 상급종합병원 등 포함한 모든 종별을 포함해 입원환자에 대부분 적용할 수 있는 수가모형이 미흡

□ (조정기전) 원가에 기반한 수가개발 뿐만아니라 정기적으로 질병군 별 상대가치점수를 조정하는 체계가 부재

○ 정기적으로 비급여, 비보험항목을 조사하는 등 규정화된 포괄수가 조정기전이 미흡하고 원가수집체계가 없어 원가기반 수가책정이 곤란

- 행위·치료재료·약가는 정기·비정기적인 조정기전을 가지고 검토·분석해 현실을 반영해 조정하나 질병군 별 상대가치점수 조정기전은 다소 미비

* 상대가치점수의 경우 5년마다 전면 개정해 단계적으로 반영하고 있고 약가나 치료재료의 경우도 3년마다 재평가를 실시해 상한액을 조정

○ 이러한 조정기전에 대한 제도화 미비로 공급자의 “포괄수가제도=의료비 통제수단”에 대한 선입견에 따라 정책 수용성이 저조

* 오히려 적정진료서비스 제공으로 행위량이 줄어들 경우 포괄수가 자체가 조정되어 낮춰질 것이라는 공급자 측 의견 다수

□ (모니터링 및 질관리체계) 요양기관에 대한 진료행태 모니터링, 질평가 및 인센티브 기전이 부재하고 이를 위한 자료수집 체계가 미비

○ 질병군 별 환자진료에 따른 내원일수, 약제·치료재료 등의 적정평가 또는 효율화 정도 모니터링과 그에 따른 보상기전은 미흡

- 외래진료로의 전이, 분리·재입원, 타병원 의뢰(cream skimming)에 대한 감시체계 부재

- 7개 질병군 별 포괄수가 급여적정성 평가, 요양기관의 질병군 별 진료비 증가율 감소 등에 따른 평가·환류기전이 부재

* (유사사례) 의원급의 외래 처방약제 총액의 전년대비 절감분에 대해서 일부를 보상

○ 포괄수가 청구 시 “행위별 수가” 및 “주요 진료내역”을 전혀 받지 않아 청구·심사 및 성과평가를 위한 기초자료 축적이 곤란

新 포괄수가제

□ (대상기관) 공단 일산병원, 지역거점병원 전체 4곳으로 제도화를 준비하기 위한 다양한 요양기관 종별 참여가 부족해 확대 적용이 곤란

○ 행위별 수가제의 종별가산율, 간호등급 등을 포괄수가모형으로 전환하기 위해 필요한 병원/비병원 ‘지수’ 등 모형 개발이 곤란

* ’11. 7월부터는 76개 질병군에 대해 남원대구부산의료원 → ’12. 7월부터는 553개 질병군에 대해 지역거점공공병원 전체에 적용할 예정

□ (모형) 비포괄비용과 10만원 이상의 비급여비용의 행위별 수가 인정에 따른 포괄성 부족으로 비용전이 발생이 우려

○ 의료공급자가 10만원 이상의 급여 약제·치료재료·행위 및 10만원 이상의 비급여비용으로 ‘선택’할 수 있어 비용 전이가 우려

* 10만원 이상의 비급여비용의 약제·치료재료·행위가 ‘급여’항목을 대체하는 성격일 경우 비용의 이중부과(건보+본인부담) 발생 가능

○ 특히, 비포괄비용의 경우 수가기준을 ‘행위별 수가’와 동일하게 적용하지 않고 있어 공급자 유인 과잉진료 시 통제 기전이 미비

* 급성심근경색 치료에 사용하는 관상동맥스텐트는 행위별 수가에서는 청구시 3개 이상 초과 시 전액본인부담하나 신포괄수가에서는 인정기준 초과사용 시에도 ‘비포괄비용’으로 인정

⇒ 부분적으로 운영중인 포괄수가제는 보장성 강화, 연평균 진료비 증가율 감소 등에 기여하는 것으로 평가받고 있으나, 확대를 위해서는 수가모형의 보완이 필요

Ⅲ.	미래위 권고 및 건정심 보고 주요내용

□ 추진방향

□ 입원환자에 대해서는 비보험, 비급여를 포함하는 포괄수가제도를 확대해 보장성을 높이고 재정소요 규모의 예측가능성을 제고

□ 전면 도입보다는 단계적으로 도입하고, 적정한 수가 보상을
통해 안정적인 제도 정착 유도

□ 세부과제

□ (사업 확대) 운영경험이 있는 7개 질병군 포괄수가제는 대상기관을 확대하고, 신포괄수가제는 모형보완에 중점을 두고 시범사업 확대

ㅇ (7개 질병군) 의료기관의 종별을 고려하여 단계적으로 확대

- (1단계) 의원 및 병원급 기관을 당연적용

- (2단계) 종합 및 상급종합병원까지 당연적용

* 7개 질병군을 진료하는 병의원급 의료기관의 75%, 전체의료기관의 70%가 이미 포괄수가제에 참여 중

ㅇ (신포괄수가) 553개 질병군까지 확대해 입원 전체 환자에
적용하고 시범적용기관을 계속 확대해 수가모형을 완성

- (1단계) 지역거점 공공병원 40개 전체에 적용

- (2단계) 국공립병원 및 민간 의료기관*중 참여를 원하는 기관까지 확대해 수가모형을 평가하고 검증

* 국공립병원 : 국립(경찰·군병원, 재활·정신·결핵·한센병원 등), 특수법인(국립대병원, 보훈·산재병원, 국립암센터, 국립중앙의료원, 시도립 병원 등)

ㅇ (대상자 확대) 의료급여대상자를 신포괄수가제 적용대상에 포함

- ’12년부터 신포괄수가제 시범사업 대상기관에서 적용

□ (수가모형 보완) 포괄수가제도 확대를 위해 질병군 분류 등
기본적인 운영체계 개선

ㅇ 질병군 분류체계 재정비(K-DRG) 추진

* 현재는 질병군 분류체계가 심평원 내 의사결정에 따라 결정되어 일산병원 시범사업용으로 활용되고 있어 타 전문학회와의 의견조율이 필요한 상황

ㅇ 의료의 질이 낮아지지 않도록 모니터링 및 평가체계를 마련
하고, 성과에 따른 보상체계인 ‘성과지불제도(P4P)’ 도입

ㅇ 신의료기술 도입을 저해하지 않도록 포괄수가 외에 신의료
기술을 추가로 보상할 수 있는 별도기준* 마련

* 포괄수가의 적정성과 환자선택권 보장이라는 원칙하에 급여·비급여 별도 보상체계를 구축하고 주기적인 포괄수가 조정 시 재평가해 지속여부를 판단

ㅇ 서비스 제공 효율화 정도를 고려하여 포괄수가의 적정수준
보전을 위한 조정기전(포괄수가용 ‘환산지수’)을 마련

ㅇ 외래영역으로의 비용전이(shift) 문제는 입원전후 외래환자를
연계한 모형을 개발하여 시범사업에 포함해 보완

* 외래환자 분류체계 보완(APC(Ambulatory Patient Classification) 참조,
미국 메디케어)

ㅇ 기타 안정적인 제도 도입을 위해 본인부담 변경에 대한
충분한 안내, 보장성 강화에 따른 환자의 도덕적 해이 최소화를 위해 본인부담방식을 달리하는 방안*도 검토

* 예시 : 의료기관 종별 기능 적합여부에 따라 본인부담 조정, 행위별
수가 기준으로 본인부담

□ (로드맵 마련) 향후 5년간의 구체적인 추진일정과 내용을 담은 중장기계획을 마련하여 제도 시행을 준비

ㅇ 7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제 2가지 수가모형에
대한 종합평가 후 통합방안 검토

ㅇ 학계, 전문가 및 의료계가 참여하는 추진체계를 구성․운영하여 세부내용 및 구체적 수가모형 마련

□ 기대효과

□ (가입자) 입원환자의 비보험, 비급여를 급여화하는 포괄수가 모형으로 보장성이 확대되어 실제 의료비 부담이 경감

□ (공급자) 적정수가에 대한 보상과 더불어 포괄수가에 대한 수가 청구·심사에 대한 행정부담을 경감

□ (보험자) 단기적으로는 건강보험 재정이 추가로 소요되나, 중장기적으로는 재정운영의 예측가능성이 제고되어 재정안정화 도모

< 병원 입원분야의 지불제도 개편 추진일정 >

구분		현재	단기	중기	장기
7개 질병군	의원급	선택참여	당연적용		종합평가 실시	통합모형 마련 및 제도화
	병원
	종합병원		선택참여	당연적용
	상급 종합병원
新포괄	공단병원	553개 질병군		553개 질병군 + 외래영역 추가
	지역거점 공공병원	76개 질병군 (3개소)	553개 질병군 (40개소)
	국공립, 민간병원	-	모형개발	자율참여

[ 대만, 일본의 DRG 사업도입 및 확대적용 사례 ]

① (대만사례) 대만은 총액계약제* 하에 단계적으로 DRG 제도
(Tw-DRG)**를 확대하는 중

* 행위별수가 내 진료비 급증에 따른 거시적 효율성(총액관리) 추구를 위해
총액계약제 도입 (’98 치과 → ’00 한의과 → ’01 의원 → ’02 병원)

** ’10년부터 5년 동안 ’14년까지 단계적으로 확대 추진(’10년 155개 질병군에 소요되는 비용은 총입원진료비의 17.4%)해 최종적으로 1,017개 질병군

② (일본사례) 일본은 행위별수가제 하에 대형병원을 중심으로 일본형 DRG 제도인 DPC(Diagnosis Procedure Combination) 도입

- ’98년 10개 의료기관에 J-DRG 시범사업을 ’04년까지 하고 미국과 같이 병원비용과 의사비용을 나눠 포괄수가에 일당수가와 행위별 수가를 혼합할 수 있는 DPC 분류체계를 개발해 수가로 적용

* DPC 의료기관 참여현황 : ’03년 82개 → ’07년 360개 → ’09년 1,284개
(전체 병원의 15%로 종합병원 급 이상이 주로 참여)

DPC 지불액 = ① DPC요소 + ② 행위별 요소

① DPC 구성요소 : 병원요금으로 숙박요금, 의약품, 진단검사, 방사선검사,
병동에서 사용되는 치료재료, 10,000엔 미만의 시술이 포함.

② 행위별 구성요소 : 의사요금으로 10,000엔 이상의 시술, 수술장에서
사용되는 의약품과 치료재료를 포함. 이외에 상담료와 내시경, 경피적
심장수술 등도 행위별로 보상. 기존의 행위별 수가 이용.

※ 우리나라 신포괄수가와 유사하나 병원․의사비용이 다소 명확히 구분

※ 참고자료 : 「포괄수가제 발전방안」현안 등에 대한 연구과제 수요 현황

< 포괄수가 기본구조 >

① 의료현실을 반영하지 못하는 질병군 분류체계(K-DRG)

- (문제점) 입원환자의 분류에 따라 지불단위가 달라지는데 현행 K-DRG는 심평원 주도로 개발해 비현실적이라는 비판 지속

* 의료현실에서는 의료자원 소모 측면에서 차이가 크나 하나의 질병군으로 분류

- (개선방향) 의료계가 주도해 질병군 분류체계를 재정비하되 처치, 주진단명 등으로 자동분류될 수 있는 전산프로그램도 동시 개발

* 포괄수가제 지불단위로서의 질병군 분류체계에 대한 역할·관리 등 규정을 보완

	연구과제명	연구비	연구기간
기존 (심평원)	질병군 환자분류체계(K-DRG) 개정을 위한 기초연구	7천7백만원	12개월(~’12. 8)
신규 (심평원)	질병군 환자분류체계(K-DRG) 개정 기초연구결과에 대한 임상적 타당성 검토 연구	1억 5천만원	8개월

② 포괄수가 등 적정수준의 수가책정을 위한 기초 비용자료의 부재

- (문제점) 안정적이고 신뢰할 수 있는 비급여 및 전액본인부담금액에 대한 자료수집 및 조사·분석체계가 미흡해 수가수준 책정 시 업무 효율 저하

- (개선방향) 적정수가 수준책정을 위한 지속가능하고 신뢰하는 기초 비용자료 수집체계 구축방안 마련

* 의료기관 회계자료 관련 제도 등과 병행해 검토하되 건보법 상 수가산출을 위한 요양기관의 비용자료제출 의무 등에 대해 규정 신설도 검토

* 지역거점공공병원에 대해서는 우선 마련해 원가를 보전하는 수가수준 적용 추진

	연구과제명	연구비	연구기간
기존 (심평원)	공공병원형 신포괄 모형 및 수가개발 연구	4천8배만원	9개월(’12. 2)
신규 (공단)	포괄수가 적정수준 및 조정기전 확립을 위한 안정적 원가자료 수집 및 분석체계 구축방안	1억원	8개월

< 공급자 행태변화 >

① 저질 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 관리체계 보완

- (문제점) 질병군 별 평균입원일수 이외 의료계가 주도하는 표준화된 입원환자 진료지침이 부재하고 질 수준을 모니터링할 수 있는 체계가 미흡

* 심평원은 포괄수가 적용 환자를 대상으로 요양기관이 작성한 ‘의료의 질 향상을 위한 점검표’를 확인할 수 있는 제도가 있으나 실효성 저조

- (개선방향) 질 수준 모니터링 및 평가체계를 마련하고 성과에 따른 보상체계인 ‘성과지불제도(P4P)’ 도입을 추진

* 현재 보건복지부 R&D(근거창출임상연구국가사업단)의 부수적인 결과물로 의료계가 주도해 개발하고 있는 임상진료지침(www.cpg.or.kr)을 적극 활용

	연구과제명	연구비	연구기간
기존 (심평원)	신포괄지불제도 의료의 질 관리방안 모니터링 체계 연구	6천6백만원	9개월(~’12. 1)
	포괄수가 확대에 따른 적정 질 관리 방안	내부연구	6개월(~’12. 3)
신규 (심평원)	포괄수가제의 성과지불제도 도입방안	-	-
신규 (공단)	(신)포괄수가제 도입에 따른 의료서비스 제공 및 이용행태 분석	5천만원	8개월

② 신의료기술 도입을 저해하지 않도록 비용 보상 등 수가운영체계 보완

- (문제점) 행위별수가에서 ‘급여’ 또는 ‘비급여’로 신설된 신의료기술 항목은 포괄수가에서는 별도 산정키 어려워 사용이 확대되기 어려운 구조

- (개선방향) 비급여를 최소화하는 포괄수가의 기본원칙과 환자선택권을 보장하는 신의료기술 도입·운영체계 구축방안 마련

* 급여·비급여에 대한 혼합진료 금지 원칙 등도 대안으로 포함해 검토

	연구과제명	연구비	연구기간
신규 (심평원)	포괄수가제도 하 신의료기술 도입 활성화 방안	-	-

< 포괄수가 조정기전 등 운영 >

① 포괄수가의 적정수준 보전을 위한 안정적인 조정기전 확립

- (문제점) 포괄수가를 당연적용한 이후 요양기관에서 효율화해 줄어든 행위량을 반영해 계속해서 수가 수준을 삭감할 것이라는 불신이 팽배

- (개선방향) 서비스 제공 효율화 정도를 고려해 인센티브를 주고 인건비, 물가연동지수 등과 연계되는 포괄수가용 ‘환산지수’를 개발

* 특히, 병의원급 포괄수가에 인센티브가 집중되어 있는 7개질병군에 대해서는 종합병원급 이상 당연적용 시행하기 전에 적정한 수가수준 마련할 수 있는 모형보완 추진

* 의료기관 종류, 간호등급 등 병원지수 및 교육수련병원, 지역특성, 의료급여비율(환자특성) 등 비병원지수의 산정원칙과 제도화 방안 마련

	연구과제명	연구비	연구기간
신규 (심평원)	질병군별 포괄수가 조정기전 마련 및 적정수가 개발(투입원가반영) 관련 연구	-	-
신규 (공단)	포괄수가용 환산지수 개발을 위한 기초연구	7천만원	8개월

② 포괄수가 심사·청구·지급·정산 및 이의신청제도 운영방안 필요

- (문제점) 포괄수가는 행위별수가와 같은 개별 심사에 따른 조정이 아닌 입·퇴원 적정, 재입원 등 다른 차원의 접근이 필요하나 미흡

- (개선방향) 과소 서비스 또는 저질 서비스를 견제해 적정 서비스를 유도하는 방향 등 새로운 심사체계 구축방안을 마련

* 관리운영 조직체계와 병행해 연구

< 포괄수가제도 관리체계 >

① 지불제도 개편추진을 위한 법률 및 관리운영 조직체계 개선

- (문제점) 건강보험법은 행위별수가제, 당연지정제를 기반으로 시행령에서 포괄수가제, 일당정액제를 담아가는 불완전한 법령 체계로,

지불제도 개편에 대한 공단과 심평원 역할 또한 불분명한 상태

- (개선방향) 지불제도의 단계적 개편 추진을 위한 국가-보험자-가입자 관리운영체계에 대한 역할 재편전략 및 운영방안을 마련하고 법률을 정비

	연구과제명	연구비	연구기간
신규 (공단)	포괄수가 확대에 따른 관리운영체계 개선 방안	5천만원	6개월

② 지불제도 개편방안에 대한 다양한 시범사업 추진 필요

- (문제점) 외래영역으로의 비용전이 방지를 위한 입원전후 외래연계 모형 등 새로운 지불제도에 대한 지속적인 개발이 부족

- (개선방향) 입원환자 분류체계(K-DRG)와 연계 가능한 외래환자 분류체계(K-OPG)를 보완해 시범사업을 추가로 실시

	연구과제명	연구비	연구기간
신규 (심평원)	입원환자 질병군 분류체계(K-DRG) 연계를 위한 외래환자 분류체계 개정 기초연구	-	-
신규 (공단)	(신)포괄수가제 도입에 따른 본인부담 적정관리방안	5천만원	8개월

③ 공개적이고 객관적인 정책평가 실시

- (문제점) 신포괄수가의 시범사업에 대해서 전문학계가 참여해 평가는 매년 실시하나 그 결과에 대한 해석은 각 이해당사자별로 달라 논란

- (개선방향) 심평원, 건보공단 뿐만이 아니라 전문학계가 참여해 평가하고 그 결과를 공개하며 정책 개선점을 도출해 제도화에 반영

* 7개 질병군에 대해서는 ’12년 한국의 포괄수가 10주년 국제심포지엄 등 별도로 마련

	연구과제명	연구비	연구기간
기존 (심평원)	신포괄지불제도 제2차 시범사업 평가연구	9천6백만원	6개월(~’12. 2)
신규 (심평원)	신포괄지불제도 시범사업 종합 평가연구	1억원	12개월
신규 (공단)	(신)포괄수가 모형평가 및 개선방안	7천만원	8개월
	(신)포괄수가제가 보장성 강화에 미치는 영향평가 분석	내부	-
	(신)포괄수가제 도입에 따른 재정영향 분석	내부	-