7개질병군(DRG) 포괄수가제 안내

2011. 12

의료수가개발단

목     차

Ⅰ. 제도의 도입 배경       ----------------------------------------------   1

Ⅱ. 7개질병군 포괄수가제도의 본사업 추진 현황 ------------    2

Ⅲ. 7개질병군 포괄수가 산정 관련 -----------------------------------    6

Ⅳ. 7개 질병군별 분류체계	---------------------------------------------- 16

Ⅰ. 제도의 도입 배경

1. 포괄수가제의 추진 경과

○ 행위별수가제의 문제점들을 합리적으로 해결하기 위해 정부는 1994년 「의료보장개혁위원회」구성하였으며, 동 위원회에서 DRG의 단계적 도입 건의

○ 1995년 1월 보험자, 의료계, 학계 등 총15인으로 「DRG 지불제도 도입  검토협의회」구성

○ 1997년 2월부터 시범사업 실시

- 제1차 : 1997년2월 ～ 1998년 1월 5개질병군

(수정체수술, 편도선수술, 충수절제술, 자연분만, 제왕절개술)

- 제2차 : 1998년 2월 ～ 1999년 1월

- 제3차 : 1999년 2월 ～ 1999년 12월

- 시범사업 연장(1,2차) : 2000년 1월 ～ 2001년 12월

	<추진당시 DRG 대상 질병군 선정 기준>
① 진료비 변이계수가 크지 않을 것 ② 의사들 사이에 진료방식에 대한 논란이 적을 것 ③ 진료결과에 개입될 수 있는 불확실성 정도가 적을 것 ④ 다빈도 상병일 것 ⑤ 총 진료비 중 비급여 항목이 많지 않을 것 ⑥ 환자의 DRG분류정보 조작이 어려운 것 ⑦ 선정된 DRG 들이 여러 임상과에 고르게 분포되어 있을 것

2. 시범사업 평가결과

보건복지부․서울대학교 의과대학 의료관리학교실. DRG지불제도 시범사업 평가 및 개선방안 연구.-제도․정책적 측면을 중심으로-

가. 경제적 효과

○ 시범사업 전․후 의료기관의 수익은 높아짐.

○ 환자본인부담금은 시범사업 전보다 감소. 보험자부담금은 증가

나. 의료제공자의 의료제공 행태

○ 시범사업 후 의료서비스 제공량 감소 평균 14.0%(건당 127,754원),

재원일수 감소 평균 5.7%(0.39일) 감소

항생제사용량도 전체적으로 감소

다. 의료의 질

○ 합병증발생률 차이가 없었으며, 난이도가 높지 않은 수술이고 환자

중증도가 높지 않은 질병군으로 시범사업 전후 합병증발생률과

재수술률은 유의한 차이를 보이지 않음.

○ 필수적인 의료서비스 제공량은 시범사업 전에 비해 참여 후 증가

Ⅱ. 7개질병군 포괄수가제도의 본사업 추진 현황

□ ‘02년부터는 4개 진료과, 7개 질병군에 대하여 선택참여 방식으로 본사업 운영되고 있음.

- 안과(1) : 수정체수술

- 외과(3) : 항문수술, 탈장수술, 충수절제술

- 산부인과(2) : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술

- 이비인후과(1) : 편도선수술

1. 참여기관 및 진료비 현황

○ 2011년 9월 기준, 7개 질병군을 진료하는 전체 의료기관의 70.1%가 포괄수가 참여

- 의원급 81.5%, 병원급39.9%, 종합병원 24.5%, 상급종합병원은 전무한 상태로 규모가 작을수록 높은 참여율을 보임.

표1. 7개 질병군(DRG) 포괄수가제 참여기관 현황

(개소, %)

구 분		계	상급 종합병원	종합병원	병원	의원	비 고 (전체진료기관)
2002	기관수	1,839	4	109	153	1,573	*3,196
	참여율	57.5	9.5	45.2	49.0	60.5
2009	기관수	2,283	-	77	175	2,031	3,359
	참여율	68.0	-	28.6	38.8	78.3
2010	기관수	2,325	-	75	174	2,076	3,328
	참여율	69.6	-	27.4	39.2	80.9
2011. 9	기관수	2,348	-	67	182	2,099	3,350
	참여율	70.1	-	24.5	39.9	81.5

주: *는 7개 질병군 진료실적이 있는 요양기관 수

- 의원급 진료과목별 참여율은 안과 100.0%, 일반외과 84.9%, 산부인과 66.7%, 이비인후과 31.2% 순으로 나타남.

표2. 의원급 진료과목별 참여율

(개소, %)

구 분		계	안과	산부인과	이비인후과	외과	기타
2002	기관수	1,573	428	383	41	490	231
	참여율	60.5	92.2	49.4	39.4	71.5	40.3
2009	기관수	2,031	927	280	43	525	256
	참여율	78.3	99.8	57.7	29.5	84.8	61.5
2010	기관수	2,076	969	275	40	527	265
	참여율	80.9	100.0	63.5	32.3	86.1	61.9
2011. 9	기관수	2,099	998	275	39	527	260
	참여율	81.5	100.0	66.7	31.2	84.9	61.8

주: 이전 3개월 심사실적 기준 산출, 기타는 일반의․정형외과․보건의료원 등임

○ 2010년 7개 질병군 입원진료비는 건강보험 전체입원진료비의 약 5% 차지

표2. 건강보험 진료 중 포괄수가 진료비 규모

(단위 : 건, 백만원, %)
구분	건강보험 전체				7개질병군 해당진료		7개질병군 진료
	진료건수		진료비		진료건수(a) (a/A)	진료비(b) (b/B)	진료건수(a') (a'/A)	진료비(b') (b'/B)
연도	계	입원(A) (비율)	계	입원(B) (비율)
2009	584,342,419 (100)	8,966,541 (1.54)	25,642,066 (100)	12,282,798 (47.9)	1,019,694 (11.4)	1,065,050 (8.7)	705,854 (7.9)	657,515 (5.4)
2010	603,071,999 (100)	9,974,886 (1.65)	28,833,742 (100)	14,358,319 (49.8)	1,063,274 (10.7)	1,167,751 (8.1)	726,281 (7.3)	706,062 (4.9)

○ 질병군별로는 전 종별 수정체수술 질병군이 가장 많이 참여하고 있으며, 탈장수술, 항문수술, 충수절제술 순으로 참여하고 있음.

표3. 질병군별 종별 참여기관 수 (2010년 12월 기준)

(단위 : 개소, %)

질병군		전체	상급종합	종합병원	병원	의원
수정체수술	기관수	961	0	33	15	913
	참여율	88.8	0.0	32.0	75.0	99.8
항문수술	기관수	660	0	67	72	521
	참여율	56.1	0.0	26.6	27.1	84.9
제왕절개	기관수	290	0	26	68	196
	참여율	42.5	0.0	28.0	60.2	45.4
탈장수술	기관수	284	0	71	57	156
	참여율	41.9	0.0	28.6	27.4	87.6
자궁수술	기관수	261	0	54	68	139
	참여율	41.2	0.0	29.3	52.3	50.5
충수절제술	기관수	259	0	75	70	114
	참여율	35.4	0.0	28.4	25.3	78.1
편도수술	기관수	61	0	40	8	13
	참여율	17.5	0.0	26.3	27.6	10.5

주) 2010년12월 기준 3개월간 DRG 청구건이 있는 기관 대상

○ 7개질병군 대상진료 건 중 DRG로 지불된 진료비 현황

- DRG 진료기관수는 늘었지만, 종별이 낮은 의원급 위주로 늘었기 때문에 진료비가 차지하는 비율은 줄어들었음.

표4. 연도별 포괄수가 적용 진료건 및 진료비 비율

(단위 : 건, 백만원)

구분	진료건수		진료비
	전체	DRG	전체	DRG
2006	901,399(100)	635,603(70.5)	824,314(100)	543,701(66.0)
2007	954,752(100)	671,649(70.3)	933,042(100)	602,749(64.6)
2008	984,521(100)	687,147(69.8)	980,201(100)	622,379(63.5)
2009	1,019,694(100)	705,854(69.2)	1,065,050(100)	657,515(61.7)
2010	1,063,274(100)	726,281(68.3)	1,167,751(100)	706,062(60.5)

2. 7개질병군 포괄수가제 선택제하에서 본사업 시행의 평가

○ 의료서비스 제공

- 필수의료서비스 제공량이 DRG 기관과 행위별기관에 유의한 차이 없음.

▪검사관련 서비스나 환자의 예후에 미치는 영향이 적은 항목의 경우 DRG기관의          제공량이 낮은 경향을 보임.

- 재원일수는 행위별기관보다 DRG 기관이 더 짧았음.

- DRG 의료기관 의료진들은 비급여서비스 제공에 제약을 느끼는 것으로 조사됨.

○ 의료의 질

- 의료서비스 제공량 감소로 인해 의료의 질이 하락할 것이라는 일부의 우려

에도 불구하고, DRG 의료기관의 의료의 질적 수준이 행위별 의료기관에

비해 낮다는 근거는 확인할 수 없음.

- 환자만족도의 경우에도 행위별 의료기관에 비해 DRG기관의 만족도가

더  높은 것으로 나타남.

○ 재정

- 의원급 의료기관을 이용한 환자의 본인부담은 행위별 기관에 비해 전반        적으로 낮은 것으로 나타나 환자의 경제적 부담을 경감하는 효과 발생

○ 선택제 참여기관의 특성

- 기관운영측면에서 DRG 의료기관의 효율성이 더 높은 것으로 나타남.

▪그러나, 참여이후 효율성 개선 정도의 차이는 유의하지 않은 것으로 나타나,          애초에 효율적으로 운영하는 기관 위주로 DRG에 적극 참여하는 경향임.

○ 관리운영체계 및 이해당사자의 인식

- 현행 DRG 운영기반은 비교적 안정화 되어 있으며, 참여의료기관도 관련

업무에 무리없이 적응하고 있는 것으로 나타남.

- 진료비 지급기간 관련 설문에 행위별기관과 DRG 기관 모두 DRG가 진료비        지급기간을 단축 시킨다는데에 동의함.

- DRG 포괄수가제 방식으로 진료비가 계산되는 것에 대해서 환자의 80%가        만족하는 것으로 응답함.

-포괄수가제도 발전방안연구, 2009에서 발췌-

Ⅲ. 7개질병군 포괄수가 산정 관련

1. 현행 DRG 수가 구성

DRG 기준 수가 = 행위별 급여 진료비 평균(A) + DRG 수가에 포함된 행위별

비급여진료비 평균(B) + 비보험 진료비 평균(C) × 0.5 + 종별 인센티브(D)× 0.5

A : 행위별로 청구하는 기관의 DRG별 진료비 평균값

B : 행위별에서는 100/100 혹은 비급여로 인정되지만, DRG에서는 급여로 간주되는 항목들의 진료비 평균값

C : 건강보험에서는 인정하지 않는 임의 비급여 진료비 평균값. 50%만 인정함.

D : 종별간 진료행태의 차이로 인한 진료비 차이를 수가에 그대로 반영하기 보다는, 진료비가 낮은 병원이나 의원 등 아래 종별의 기관에 대해 인센티브 부여

DRG 대상이 되는 7개 질병군이 단순 질병군으로서 일․이차 의료기관에서 진료하는 것이 바람직하다”는 차등수가의 개념을 적용

⇨ 상급종합병원의 진료비에서 해당 종별의 진료비를 뺀 차액의 50%로 결정함.

※ 질병군 기준수가의 구성 요소별 비율 (100% 기준)

급여진료비	공식 비급여진료비	비보험진료비	종별인센티브
85.5	5.5	1.9	7.1

※ 현행 포괄수가 개정안의 적용 (2010.5.7 건강보험정책심의위원회 결정사항)

- 혼란을 방지하기 위하여 ‘10년부터 ’12년까지 단계적으로 30%-60%-100% 반영

2. DRG 수가 산정 과정

○ 수가개선 의견수렴 및 연구용역 추진경과

가. 연구용역 추진 관련

∘ 7개 질병군 포괄수가제도 발전을 위한 연구용역 추진계획(안)보고 (‘08. 4.)

∘ 7개 질병군 포괄수가제도 발전을 위한 연구용역 계약체결( ‘08. 6.)

- 7개 질병군 포괄수가 조정 연구 (충북대 강길원교수)

- 7개 질병군 포괄수가제도 발전방안 연구 (서울대 이진석교수)

∘ 7개 질병군 포괄수가제 발전 연구용역 중간 보고 ( ‘08. 11 )

∘ 7개 질병군 포괄수가제 발전 연구용역 최종 보고 ( ‘09. 4. )

나. 수가개선 의견수렴 관련 (보건복지부)

∘ 7개 질환 DRG수가 개선 실무T/F 구성 ( ‘08. 05. )

(심사평가원, 건강보험공단, 병원협회, 의사협회)

∘ 7개 질환 DRG수가 개선 실무T/F 회의 개최 (‘08. 06.)

∘ 7개 질병군 수가개선 관련 진료조사 시행통보  ( ‘08. 07. )

* 7개 질병군 포괄수가 개선 보도자료 배포

∘ 7개질환 DRG수가개선 실무검토 심사평가원에 의뢰 ( ‘08. 07. )

∘ 7개 질환 DRG수가 개선 실무T/F 회의 개최 ( ‘08. 09. )

다. 수가개선 의견수렴 관련 (심사평가원)

∘ 7개질환 DRG수가개선 실무위원회 위원 추천요청 ( ‘08. 7 )

( 국민건강보험공단, 병원협회, 의사협회, 연구용역팀 실무위원으로 구성)

∘ 7개 질병군 수가개선을 위한 실무위원회 개최 ( ‘08. 07. )

∘ 7개 질병군 수가개선을 위한 실무위원회 개최 ( ‘08. 11. )

∘ 7개 질병군 포괄수가 개선관련 의견 요청에 대한 회신 (병협)

- 보험 2008-500호, 08.09.29

∘ 7개 질병군 포괄수가 개선 관련 의견 제출 (의협)

- 대의협 제840-1970호, 08.10.08

라.  DRG 수가 개정 관련

∘ 7개질병군 수가개선을 위한 연구용역 결과보고 (보건복지부, ‘09. 07.)

∘ 질병군전문평가위원회 보고 (’10. 03. )

∘ 제3차 건강보험정책심의위원회 심의 (’10. 03.)

- 제2차 제도개선소위원회 의결(’10. 04. )

∘ 제6차 건강보험정책심의위원회 의결 (’10. 05.)

∘ 상대가치점수 개정 ( 보건복지부 고시 2010-32호, 2010.7.1 적용)

○ DRG 수가 산정 상세과정 _ 포괄수가제도 발전방안연구, 2009에서 발췌

가. DRG 수가 산정 개요

◦ DRG 수가 산정은 상하단 열외군을 제외한 정상군만을 대상으로 함. 따라서 재원일수 기준을 먼저 결정하였음.

◦ DRG 수가 산정은 행위별 의료기관을 기준으로 산정하였음. 선택제 하에서 DRG 수가를 행위별 의료기관의 진료비 이하로 책정하기가 어렵고, DRG 의료기관에서 줄인 서비스 내역을 그대로 반영하여 DRG 수가를 조정하는 것이 바람직하지 않다고 판단하였기 때문임.

◦ DRG 수가에는 행위별 급여진료비와 공식적인 비급여진료비뿐만 아니라 비공식적인 비보험진료비가 포함되어 있음.

- DRG 수가에 포함되는 급여진료비는 2002년 수가 산정 시와 마찬가지로 행위별 청구지급자료를 사용하여 추정하였음. 행위별 청구지급자료는 2008년 상반기(1월-6월) 청구지급건 중 진료개시일이 2008년인 진료건을 사용하였음.

- DRG 수가에 포함되는 공식적인 비급여진료비와 비공식적인 비보험진료비는 행위별 의료기관 조사자료를 이용해서 추정하였음.

◦ DRG별로 중증도 0 DRG의 진료비를 상기 3가지 구성요소를 합하여 구한 다음, 종별 인센티브를 합하여 중증도 0 DRG 수가를 결정함.

◦ 중증도 0 DRG 수가를 산정한 다음, 중증도간 진료비 차이를 이용해서 중증도 1, 2, 3의 DRG 수가를 계산하였음.

◦ DRG 수가는 비보험진료비를 어느 정도 인정할지(50%, 혹은 100%), 그리고 종별인센티브를 어느 정도 줄지(0%, 37.5%, 50%)에 따라서 몇 가지 대안으로 나누어 결과를 제시하였음.

그림 1. DRG 수가 재산정 과정

나. DRG별 중증도 0 기준수가 계산

1) DRG 수가 포함 급여진료비 계산

◦ DRG 포함 급여진료비는 2008년 상반기(1월-6월) 행위별 청구건 중 2008년 진료건을 사용하여 계산하였음.

◦ 급여진료비 평균은 상하단 열외군을 제외한 정상군만을 대상으로 계산하였음.

◦포괄수가제에서도 행위별로 별도 청구되는 식대는 급여진료비 계산 시 제외하였음.

2) DRG 수가 포함 비급여진료비 계산

◦ DRG 수가에 포함되는 비급여진료비는 병원조사자료를 이용해서 추정하였음. 하지만 조사건수가 작아 DRG별로 비급여진료비를 추정하기에는 무리가 있어서 AADRG별로 비급여진료비 평균값을 추정하였음.

◦ DRG 수가에 포함되는 비급여진료비는 성격상, 공식적으로 인정되는 비급여진료비와 공식으로 인정되지 않는 비보험진료비로 구분할 수 있는데, 공식적 비급여진료비와 비보험진료비는 질병군별로 큰 편차가 있었음.

◦ DRG별, 종별 비급여진료비는 비급여진료비 크기가 급여진료비에 비례한다는 가정 하에, DRG별, 종별 급여진료비와 병원조사건수를 이용해서 추정하였음.

◦ DRG 수가에 포함되는 비급여진료비는 비보험진료비를 어떻게 처리하는가에 따라 달라지는데, 기존과 같이 50%만 인정하는 안과 100% 모두를 인정하는 안을 함께 검토하였음.

3) 진료비 통합 및 조정

◦ 급여진료비와 비급여진료비를 통합한 다음, 종별 간 진료비가 역전된 경우 이를 단가 차이로 인한 종별 간 진료비 차이만큼 보정하였음.

- 의료기관 종별로는 종별가산뿐만 아니라 입원료나 진찰료 등 기본진료항목의 수가가 달라서, 진료행태가 동일하다고 가정하더라도, 단가 차이에 의한 진료비가 차이가 발생함.

- 하지만 경우에 따라서는 하위 종별의 의료기관이 상위 종별의 의료기관보다 진료비가 높게 나타나거나, 그 차이가 단가 차이에 의한 종별 간 진료비 차이보다 적은 경우가 발생할 수 있음.

- 이럴 경우 두 종별의 진료비를 빈도 가중 평균한 다음, 단가 차이에 의한 종별 간 진료비 차이만큼 차이를 두는 조정을 하였음.

- 단가 차이에 의한 종별 간 진료비 차이를 구하기 위해서 DRG 진료비를 (1)가산이 적용되는 부분, (2)가산이 적용되지 않지만 종별 간 수가가 다른 부분, (3)가산이 적용되지 않고 종별 간 수가 차이가 없는 부분으로 나누어서 종별 간 진료비 차이를 구한 다음, 이를 합산하여 상급종합병원 기준으로 종별 간 진료비를 비교하였음.

◦ 또한 수정체수술의 경우 소절개수술과 대절개수술의 진료비 차이를 수정체렌즈 비용만큼 차이가 나게 조정하는 과정을 거쳤음. 대절개수술과 소절개수술의 진료비 차이는 사용하는 렌즈가격 차이 때문에 발생하는 것이기 때문에, 계산된 진료비를 그대로 사용하기보다는 의료기관 종별로 동일한 가격 차이가 나도록 보정해줄 필요가 있음.

- 소절개수술 시 사용되는 렌즈의 가격과 빈도, 대절개수술시 사용되는 렌즈의 가격과 빈도를 구한 다음, 이를 가중평균하여 소절개수술과 대절개수술의 렌즈 비용 차이를 구하였음.

- 렌즈가격과 사용빈도를 감안할 경우 소절개 단안수술의 경우 평균 140,299원, 대절개수술의 경우 47,497원의 렌즈 비용이 발생하는 것으로 추정되며, 차액은 92,802원이었음. 양안수술의 경우 소절개수술과 대절개수술의 렌즈 비용 차이는 185,478원이었음.

◦ 또한 비급여진료비 추정이 불가능하여 DRG 수가 산출이 불가능한 일부 종별의 경우, 다른 종별의 DRG의 수가를 이용해서 수가를 추정하였음.

4) 비보험진료비 인정 범위 및 종별 인센티브

◦ 상급종합병원과 종합병원의 경우 DRG 수가 계산 시 기존과 같이 비보험진료비를 50%만 인정할 경우, DRG로 받는 병원 수입이 행위별로 받는 병원 수입보다 적어지는 결과가 초래될 수 있음.

◦ 특히 중증환자가 집중할 수 있는 상급종합병원의 경우, 비보험진료비 50% 인정은 DRG 지불제도 참여를 막는 요인으로 작용하였음.

◦ 이러한 점을 고려해서 상급종합병원과 종합병원에 대해서는 비보험진료비를 100%인정하는 안을 검토하였음.

◦ 또한 기존과 같이 상급종합병원과 해당 종별의 진료비 차이(가산율 차이 등 단가 차이로 인한 종별 진료비 차이를 보정한 후의 차이)의 50%를 종별 인센티브로 결정하지 않고, 진료비 차이의 37.5%를 종별 인센티브로 결정하는 안을 검토하였음.

5) 인공수정체에 대한 별도보상 검토

◦ DRG 지불제도 하에서는 사용된 인공수정체 가격과는 무관하게 일정액을 보상하기 때문에, 저가의 수정체 사용을 유도하여 의료의 질을 떨어뜨리고, 환자의 선택권을 제약하고 있다는 지적이 지속적으로 제기되었음.

◦ 이러한 문제를 해결하기 위해서 수정체수술 DRG를 연성렌즈를 사용하는 소절개수술 DRG와 경성렌즈를 사용하는 대절개수술 DRG로 세분화하기도 하였음.

◦ 하지만 고가의 경성렌즈가 출현하고, 최근에는 기존의 연성렌즈에 비해서 가격이 높은 비구면렌즈가 출현하면서, 2가지로 DRG를 세분화하는 것만으로는 문제를 해결할 수 없게 되었음.

◦ 추가적으로 DRG를 세분화할 수도 있지만, 새로운 렌즈가 출현 때마다 DRG를 세분화하는 것은 바람직한 방안이 아님.

◦ 따라서 위와 같은 문제의 근본적 해결을 위해서, 인공수정체와 같이 인체에 삽입되는 재료로서 환자선택의 요소가 강한 재료에 대해서는 별도 보상하는 방안을 검토하게 되었음.

◦ 인공수정체에 대한 별도보상 방안으로 다음과 같은 두 가지 방안을 검토할 수 있음.

- 1안 : 인공수정체를 성격에 따라 몇 개의 그룹으로 분류하고, 각 그룹별로 일정금액을 책정하여 보상하는 방안

- 2안 : 행위별에서처럼 개별 렌즈에 대해서 상한가 내에서 실거래가로 보상하는 방안

◦ 2안과 같이 개별 렌즈에 대해서 실거래가로 보상하는 것이 행위별과의 형평성은 맞출 수 있지만, 소비자들이 수십여 개에 달하는 개별 렌즈의 특성을 알고 선택을 하는 것이 사실상 불가능하고, 저가구매의 동기를 없애서 비용효과적인 렌즈를 사용하는 것을 가로막기 때문에 포괄수가제의 원리에 맞지 않음.

◦ 따라서 1안과 같이 렌즈의 성격에 따라 인공수정체를 일반렌즈, 특수렌즈, 비구면렌즈  3가지로 분류하여 별도 보상하는 방안을 제안함.

다. 중증도별 기준 수가 산정

◦ 중증도 1, 2, 3의 기준 수가는 행위별 의료기관의 중증도 간 진료비 차이를 이용하여 조정하였음.

- 조정을 위한 기초 자료로 DRG 의료기관의 자료를 사용하지 않고, 행위별 의료기관의 자료를 사용한 것은 행위별 진료내역을 수집한 DRG 의료기관의 진료건수가 중증도별 진료비 차이를 계산하기에는 충분하지 않았기 때문임.

- 또한 행위별 의료기관에서는 진단코드를 과다 기재하는 over-coding이 문제이지만, DRG 의료기관의 자료는 반대로 중증도 분류에 영향을 미치는 진단코드만을 기재하고 다른 코드들은 기재하지 않는 under-coding이 문제가 됨.

- 위와 같은 이유 때문에 진단코드의 정확도는 떨어지지만 행위별 의료기관의 자료를 이용해서 중증도간 진료비 차이를 추정하였음.

◦ 중증도 0과 중증도 1, 2, 3의 진료비 차이는 각 ADRG별로 다중회귀분석을 통해 의료기관 종별의 구성 상태 반영하여 계산함

라. 수정체수술 질병군 수가 조정

◦ 진료비 추계 결과, 수정체수술 질병군은 진료비가 늘어나지 않고 오히려 줄어드는 것으로 추정됨.

◦ 행위별에서는 비용 절감 유인이 없기 때문에, 입원건당 비용이 증가하는 것이 일반적임. 하지만 수정체수술의 경우 행위별에서 입원건당 진료비가 오히려 낮아진 것으로 나타남.

◦ 이러한 결과는 수정체수술 평균 입원일수가 기존 1.51일에서 1.11일로 줄어들었고, 사용하는 고가재료인 인공수정체 가격도 하락하였기 때문인 것으로 추정됨.

◦ 행위별에서 이러한 결과가 발생한 것은 DRG 지불제도의 영향 때문인 것으로 판단됨. DRG 지불제도로 인해 재원일수가 줄어들고, 재료비가 줄어드는 것이 DRG 참여기관에만 한정되지 않고, DRG 참여기관과 경쟁해야 하는 행위별 의료기관의 진료행태에까지 영향을 미친 것으로 추정됨.

- 전체 수정체수술 중 90%가 DRG 참여기관에서 행해지고 있기 때문에(2008년 상반기 기준), 행위별 의료기관이 환자 유치를 위해서 진료행태를 변화시킬 수밖에 없었을 것으로 추정됨. 또한 DRG 참여기관의 재료구입 비용을 참고하여 행위별 의료기관의 재료비를 조정한 것도 하나의 요인으로 추정됨.

◦ 따라서 20%에 이르는 비용절감은 DRG 지불제도에 의한 비용절감으로 간주하여도 무방할 것으로 판단됨.

◦ DRG 지불제도로 인한 비용절감 부분을 100% 반영하여 DRG 수가를 조정하는 것은 DRG 참여기관의 진료행태 변화 노력에 대한 보상이라는 차원에서 바람직하지 않음. 만약 비용절감 부분을 100% 반영하여 DRG 수가를 조정하면, 의료기관이 향후에는 비용절감 유인을 가지기 어렵기 때문임.

◦ 수정체수술의 입원건당 진료비가 감소한 것은 마취기법이나 수술기법 등 전반적인 의학기술 발전과 재료비의 하락에 기인하는 것도 있지만, 의료기관의 진료행태 변화노력도 중요한 요인이기 때문에, 비용절감 부분의 50% 정도를 의료기관의 진료행태 변화 노력에 대한 보상으로 지속적으로 지불하는 것이 필요함.

마. 2010년 환산지수 및 상대가치 변경 반영

◦ 2010년 변경된 환산지수와 상대가치를 반영하기 위해서, 진료내역자료에 2010년 1월 시점의 행위, 약제, 치료재료 단가를 붙여서 행위, 약제, 치료재료 금액을 재계산한 다음, 변화율을 추정하였음.

- 1년간의 변화율을 보다 더 정확하게 추정하기 위해서, 진료내역별 청구금액을 단가로 나누어서 행위빈도를 추정한 다음, 2008년 1월 시점의 단가와 2010년 1월 시점의 단가를 적용하여 2008년 청구금액과 2010년 청구금액을 각각 추정하여 비교하였음.

◦비교 결과, 2008년에 비해 2010년 수가가 올라가는 경우도 있었지만, 수정체수술, 자궁 및 자궁부속기 수술과 같이, 행위 상대가치 조정뿐만 아니라 약제, 치료재료 상한가 조정으로 전체적으로 수가가 떨어지는 질병군도 있었음.

◦일부 질병군에서는 환산지수가 인상되었음에도 불구하고 행위부분의 수가가 낮아지는 데, 이는 관련 행위들의 상대가치가 2010년에 하향 조정되었기 때문임.

◦의원급과 병원급은 환산지수 조정률이 다르기 때문에, 이를 반영한 의원급 조정률과 병원급 조정률을 별도로 구함. 의원급의 경우 일부 DRG에서는 자료가 없어서 조정률을 구하지 못하였는데, 이 경우 유사 DRG의 조정률을 차용하거나, 병원급 조정률을 차용하여 사용함.

Ⅳ. 7개 질병군별 분류체계

□ 정의

분류체계(Patient Classification System, PCS)는 상병, 시술, 기능상태 등을 이용해서 외래나 입원환자를 자원소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 것(예 : DRG, APG)

□ 입원환자 분류과정 (DRG)

- ADRG: 388개, RDRG: 1,857개

- DRG 분류번호 (RDRG) : 6자리로 구성

MDC		ADRG분류				연령		중증도

① 주진단범주 (MDC, Major Diagnostic Category) 분류

∙ 주진단(principal diagnosis)은 ‘주진단범주(이하 MDC)’라고 불리는 상호 배타적인 그룹으로 나누어짐

∙ 일반적으로 주요 신체 기관(예를 들어 호흡기계, 순환기계, 소화기계 등)에 따라 분류되며, 현재 26개의 MDC로 분류됨

※주진단범주 (MDC : Major Diagnostic Category) 분류

PreMDC

MDC 01. DISEASES & DISORDERS OF THE NERVOUS SYSTEM

MDC 02. DISEASES & DISORDERS OF THE EYE

MDC 03. DISEASES & DISORDERS OF THE EAR, NOSE, MOUTH & THROAT

MDC 04. DISEASES & DISORDERS OF THE RESPIRATORY SYSTEM

MDC 05. DISEASES & DISORDERS OF THE CIRCULATORY SYSTEM

MDC 06. DISEASES & DISORDERS OF THE DIGESTIVE SYSTEM

MDC 07. DISEASES & DISORDERS OF THE HEPATOBILIARY SYSTEM & PANCREAS

MDC 08. DISEASES & DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM & CONNECTIVE TISSUE

MDC 09. DISEASES & DISORDERS OF THE SKIN, SUBCUTANEOUS TISSUE & BREAST

MDC 10. ENDOCRINE, NUTRITIONAL & METABOLIC DISEASES & DISORDERS

MDC 11. DISEASES & DISORDERS OF THE KIDNEY & URINARY TRACT

MDC 12. DISEASES & DISORDERS OF THE MALE REPRODUCTIVE SYSTEM

MDC 13. DISEASES & DISORDERS OF THE FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM

MDC 14. PREGNANCY, CHILDBIRTH & THE PUERPERIUM

MDC 15. NEWBORNS & OTHER NEONATES

MDC 16. DISEASES & DISORDERS OF BLOOD, BLOOD FORMING ORGANS, IMMUNOLOGICAL           DISORDERS

MDC 17. NEOPLASTIC DISORDERS (HAEMATOLOGICAL AND SOLID NEOPLASMS)

MDC 18-1. INFECTIOUS & PARASITIC DISEASES (HIV)

MDC 18-2. INFECTIOUS & PARASITIC DISEASES

MDC 19. MENTAL DISEASES & DISORDERS

MDC 20. ALCOHOL/DRUG USE & ALCOHOL/DRUG INDUCED ORGANIC MENTAL DISORDERS

MDC 21-1. MULTIPLE TRAUMA

MDC 21-2. INJURIES, POISONINGS & TOXIC EFFECTS OF DRUGS

MDC 22. BURNS

MDC 23. FACTORS INFLUENCING HEALTH STATUS & OTHER CONTACTS WITH HEALTH            SERVICES

∙ 진단명은 1개의 MDC에만 분류됨

다만, 상병의 특성상 2개의 MDC에 분류된 진단명도 있음

예) MDC 13(남성생식기계)와 MDC 14(여성생식기계)에 분류

② 내과적/외과적 그룹 분류 (OR/Non-OR분류)

∙수술실을 필요로 하는 외과적 시술은 환자가 사용하는 병원 자원에 유의한 영향을 미치기 때문에 대부분의 MDC는 먼저 내과적 그룹과 외과적 그룹으로 나눔

- 수행된 시술에 근거해 외과 환자군을 분류함.

③ ADRG 분류

∙외과적 그룹은 다시 시행된 시술명에 따라 세분화 되는데 시행된 외과적 시술의 범위에 따라 major surgery, minor surgery, other surgery 등으로 분류됨 (참고 1 자료)

∙한 환자가 동일 입원기간 내에 여러 시술을 받은 경우 ‘외과적 우선순위’에 따라 우선순위가 가장 높은 외과 질병군으로 배정됨.

(참고 2 자료 )

∙내과적 그룹은 입원을 하게 된 주진단명에 따라 세분화되며 각 MDC내의 내과적 질병군은 대개 해당 신체 기관과 관련된 악성종양과 증상 혹은 특정 상태에 따라 분류됨

④ 연령분류

∙연령으로 인한 진료내용이나 진료비의 유의한 차이를 보이는 경우 세분화함.

⑤ 기타진단을 이용한 합병증 및 동반상병 분류 (중증도 분류)

∙기타진단 단위별로 중증도 점수(CCL)를 부여(0~4점)함

단, 주진단 및 기타진단 상호간에 연관성이 높은 기타진단은 중증도 점수가 1점 이상이더라도 0점으로 결정됨

∙위에 의한 기타진단별 증증도 점수를 모두 통합하는 산식에 의해 환자단위 증증도 점수(PCCL) 부여됨 (5단계 분류, 0~4점)

환자단위 중증도 점수 = 0 if there is no 기타진단 = 4 if x > 4 = x otherwise [eqn: x = round~[ { ln(1+ SUM from { { i}=k}기타진단중증도점수(i) TIMES exp(- alpha TIMES (i-k)) } over {ln(3/ alpha )/4 }]] α = 0.4(parameter) k = 1 for 질병군범주 P01-P67, k = 2 for all other 질병군범주	※ 점수의 정의
	0 : no CC effect 1 : minor CC 2 : moderate CC 3 : severe CC 4 : catastrophic CC

∙진료비 차이가 유의하지 않거나 진료건수가 작은 경우 등 질병군별 특성에 따라 구분된 환자단위 중증도 점수별로 최종 합병증 분류를 0, 1, 2, 3으로 결정

* CCL(Complication and Comorbidity Level): 합병증 및 동반상병 분류

* PCCL(Patient Clinical Complexity Level): 환자단위 증증도

※ 질병군별 합병증 및 동반상병분류

질병군 범주	질병군범주 명칭	환자단위 중증도 점수	질병군 분류번호
C0510	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안	0 or 1	C05100
		2 or 3	C05101
		4	C05102
C0520	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안	0 or 1	C05200
		2 or 3	C05201
		4	C05202
C0530	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안	0 or 1	C05300
		2 or 3	C05301
		4	C05302
C0540	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안	0 or 1	C05400
		2 or 3	C05401
		4	C05402

질병군 범주	질병군범주 명칭	환자단위 중증도 점수	질병군 분류번호
D1111	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17	0 or 1	D11110
		2 or 3 or 4	D11111
D1112	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 >17	0 or 1	D11120
		2 or 3 or 4	D11121
G0810	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술	0 or 1 or 2	G08100
		3	G08101
		4	G08102
G0820	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술	0 or 1 or 2	G08200
		3	G08201
		4	G08202
G0830	복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수 절제술	0 or 1 or 2	G08300
		3	G08301
		4	G08302
G0840	복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수 절제술	0 or 1 or 2	G08400
		3	G08401
		4	G08402
G0931	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 0-17	0 or 1	G09310
		2 or 3 or 4	G09311
G0932	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17	0 or 1	G09320
		2 or 3	G09321
		4	G09322
G0941	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 0-17	0 or 1	G09410
		2 or 3 or 4	G09411
G0942	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 >17	0 or 1	G09420
		2 or 3 or 4	G09421
G1020	복수 항문 수술	0 or 1	G10200
		2 or 3 or 4	G10201
G1030	주요 항문 수술	0 or 1	G10300
		2 or 3	G10301
		4	G10302
G1040	기타 항문 수술	0 or 1	G10400
		2 or 3	G10401
		4	G10402

질병군 범주	질병군범주 명칭	환자단위 중증도 점수	질병군 분류번호
N0410	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외)	0 or 1 or 2	N04100
		3	N04101
		4	N04102
N0420	기타 자궁적출술(악성종양제외)	0 or 1 or 2	N04200
		3	N04201
		4	N04202
N0430	복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외)	0 or 1	N04300
		2 or 3 or 4	N04301
N0440	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외)	0 or 1	N04400
		2 or 3	N04401
		4	N04402
O0100	제왕절개분만	0 or 1	O01000
		2	O01001
		3	O01002
		4	O01003
O0150	자궁적출술을 동반한 제왕절개분만	0 or 1 or 2 or 3 or 4	O01500

✧ 진단명 부여원칙

- 주진단명(Principal Diagnosis)

입원하게 된 주 원인에 대하여 입원기간 중 검사 또는 수술 등을 통해 확립된 최종진단임.

단, 진료개시 후 입원시 병태와는 관련없는 새로운 병태가 발견되고 이로 인한 자원소모가 더 클 경우 이를 주진단으로 선정

-	기타 진단(Second Diagnosis)

입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 치료나 입원기간 등에 영향을 준 추가진단 (동반 상병 및 합병증 등)

․ 현재 입원과는 관련 없는 과거의 병태는 제외, 의심되는 진단 제외

✧	분류체계 사용

- 진료비 지불(payment or financing)

포괄수가제(case payment)에서 지불단위로 사용.

- 병원간 비교(benchmarking)

병원간 진료비용, 재원일수, 사망률, 기타 질지표 비교시 환자구성 보정도구로 사용

- 의료기관 기능 평가

상급종합병원 기능 평가에 사용

※ 질병군 분류단계 예시

- 수정체수술 질병군

							yes	수정체소절개수술 (단안) C051		C05100
									➜	C05101
									중증도반영	C05102
				small incision	unilateral				기타진단
안과 주진단범주 (MDC02:C)								수정체소절개수술 (양안) C052		C05200
	➜	수정체수술 (C05)	➜						➜	C05201
							no		중증도반영	C05202
									기타진단
							yes	수정체대절개수술 (단안) C053		C05300
									➜	C05301
									중증도반영	C05302
				large incision	unilateral				기타진단
								수정체대절개수술 (양안) C054		C05400
									➜	C05401
							no		중증도반영	C05402
									기타진단

- 편도 및 아데노이드 절제술 질병군

					N
											D11120
						편도 및 아데노이드절제술, 연령>17 (D1112)
							⇡
											D11121
이비인후과관련 주진단범주 (MDC03:D)	+	편도및 아데노이드절제술	+	≦17세
							중증도 반영기타진단
							⇣
											D11110
						편도 및 아데노이드절제술, 연령,0-17 (D1111)
											D11111
					Y

- 제왕절개분만 질병군

분만관련

주진단범주

(MDC14:O)

자궁적출술

제왕절개분만

(O01)

제왕절개분만

(O010)

자궁적출술 동반

제왕절개분만

(O015)

중증도 반영 기타진단

O01000

N

Y

+

+

O01001

O01002

O01003

O01500

<참고1>  4개 진료과 7개 질병군별 해당 외과계 시술

- 안과

ADRG 번호	외과계 시술 및 부가코드
C05 수정체 수술 (유리체 절제술 유무와 무관) Lens Procedures W or W/O Vitrectomy, Unilateral	외과계 시술 자511가 S5111 백내장및수정체수술-수정체낭외또는낭내적출술 자511나 S5119 백내장및수정체수술-수정체유화술 자511라 S5110 백내장및수정체수술-모양체평면부수정체절제술 자511-1가1 S5117 인공수정체삽입술-일차[백내장수술과동시실시시] 자511-1가2 S5116 인공수정체삽입술-이차 자511-1나 S5118 인공수정체교환술 with or without 외과계 시술 자505 S5050 유리체흡인술 자507 S5070 유리체내주입술 자512나 S5122 유리체절제술-부분절제
	C051 수정체소절개수술(단안)	and 소절개수술 부가코드 ADC05 기재
	C052 수정체소절개수술(양안)	and 소절개수술 부가코드 ADC05 기재 양안수술 부가코드 ADC04 기재
	C053 수정체대절개수술(단안)	-
	C054 수정체대절개수술(양안)	and 양안수술 부가코드 ADC04 기재

- 이비인후과

ADRG 번호	명칭	외과계 시술 및 부가코드
D111	편도 및 아데노이드 절제술 Tonsillectomy & Adenoidectomy	자228 Q2280 아데노이드절제술 자228주 Q2281 아데노이드절제술-내시경하에서실시한경우 자230 Q2300 편도전적출술 자231 Q2310 설편도절제술

- 외과

ADRG 번호	명칭	외과계 시술 및 부가코드
G081	복잡한 주진단에 의한 충수절제술 Appendectomy W Complicated Principal Diagnosis	주진단 C181 충수 악성신생물 K352 전신 복막염을 동반한 급성 충수염 K353 복막 고름집(농양)을 동반한 급성 충수염 and 외과계 시술 자285 Q2850 충수주위농양절개술 자286가 Q2861 충수절제술(단순) 자286나 Q2862 충수절제술(천공성) 자286다 Q2863 충수절제술(충수농양절제및충수주위농양배액술)
G082	복잡한 주진단이 없는 충수절제술 Appendectomy W/O Complicated Principal Diagnosis	「G081」과 외과계시술 동일
G083	복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수절제술 Laparoscopic Appendectomy W Complicated Principal Diagnosis	「G081」과 주진단 및 외과계시술 동일 and 부가코드 ADC03 복강경시술
G084	복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술 Laparoscopic Appendectomy W/O Complicated Principal Diagnosis	「G081」과 외과계시술 동일 and 부가코드 ADC03 복강경시술
G093	서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반), 단측 Inguinal & Femoral Hernia Procedures W/O Resection of Intestine, Unilateral	외과계 시술 자275나1 Q2755 서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰만하는경우) 자275나2 Q2756 서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰및후벽보강-인공막이용포함) 자275-1 Q2757 대퇴허니아수술

ADRG 번호	명칭	외과계 시술 및 부가코드
G094	서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반), 양측 Inguinal & Femoral Hernia Procedures W/O Resection of Intestine, Bilateral	「G093」과 외과계시술 동일 and 부가코드 ADC04 Bilateral
G102	복수 항문 수술 Multiple Anal Procedures	외과계 시술 G103 또는 G104 질병군에서 2개 이상의 시술
G103	주요 항문 수술 Major Anal Procedures	외과계 시술 자288나 Q2883 직장항문주위농양수술(심부) 자291 Q2910 고위직장루수술 자293가4 Q2936 직장탈교정술(회음부수술)-기타 자297가 Q2974 저위관통형치루절개술및절제술 자297나1 Q2975 고위혹은복잡형치루수술(한리수술및기타괄약근보존술식) 자297나2 Q2976 고위혹은복잡형치루수술(근충전술혹은점막근육편이동) 자297나3가 Q2977 고위혹은복잡형치루수술(시톤수술-설치술) 자299나 Q2992 항문협착증교정술(피부판,피부편이용) 자300-1가 Q3002 항문괄약근성형술(괄약근만성형) 자300-1나 Q3003 항문괄약근성형술(괄약근및거상근성형) 자301라 Q3013 치핵근치술 자301라주 Q3014 교액성환상치핵의수술 자301라주2 Q3017 치핵수술(치핵근치술)-원형자동문합기를이용하여치핵절제술을실시하는경우 자302 Q3020 직장류교정수술 자306나 Q3063 화농성한선염수술[항문및직장주위]-광범위절제술 자408-1가 R4085 직장질루교정술-질부조작 자408-1나 R4086 직장질루교정술-경항문혹은경회음부조작 자408-1다 R4087 직장질루교정술-복부조작
G104	기타 항문 수술 Other Anal Procedures	외과계 시술 자288가1 Q2881 직장항문주위농양수술(표재성-절개배농) 자288가2 Q2882 직장항문주위농양수술(표재성-괄약근절개동반) 자293가1 Q2933 직장탈교정술(회음부수술)-경화요법 자295 Q2950 치열수술 자297나3나 Q2978 고위혹은복잡형치루수술(시톤수술-절단술) 자299가 Q2991 항문협착증교정술-항문협착부위절단술 자301다 Q3012 혈전성치핵(내치핵)절제술 자306가 Q3062 화농성한선염수술[항문및직장주위]-절제및조대술

- 산부인과

ADRG

번호

명칭

외과계 시술 및 부가코드

N041

복강경을 이용한 자궁적출술

(악성종양 제외)

Laparoscopic Hysterectomy for Non-Malignancy

자413    R4130  자궁질상부절단술

자414가1 R4143  전자궁적출술(림프절절제를하는경우)-단순

자414가2 R4144  전자궁적출술(림프절절제를하는경우)-복잡[유착박리를동반한경우]

자414나1 R4145  전자궁적출술(림프절절제를하지않는경우)-단순

자414나2 R4146  전자궁적출술(림프절절제를하지않는경우)-복잡[유착박리를동반한경우]

자418다  R4183  자궁내반증수술-전자궁적출술에의한것

자420가  R4202  자궁탈근본수술-질식자궁전적출술

자420나  R4203  자궁탈근본수술-질식자궁전적출술및질벽봉합술

자422가  R4221  자궁파열수술-전자궁적출을하는경우

자422나  R4223  자궁파열수술-자궁질상부절단을하는경우

자448나  R4482  포상기태제거술-전자궁적출술에 의한것

and

부가코드  ADC03   복강경시술

N042

기타 자궁적출술

(악성종양 제외)

Other Hysterectomy for Non-Malignancy

「N041 복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양 제외)」과 외과계시술 동일

N043

복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술

(악성종양 제외)

Laparoscopic Other Uterine and Adnexa Procedures for Non-Malignancy

나853나2  C8534    절개생검(심부[장기절개생검])-개복에의한것

자412가1  R4121    자궁근종절제술(복부접근)-단순[장막하근종]

자412가2  R4122   자궁근종절제술(복부접근)-복잡[근층내,점막하,인대간,

간질내,복막하,결절2개이상의다발성인경우산정]

자422다   R4224    자궁파열수술-자궁파열봉합술을하는경우

자433가   R4331    유착성자궁부속기절제술-편측

자433나   R4332    유착성자궁부속기절제술-양측

자440     R4400    난관구절개또는난관성형술

자440-1   R4405    난관채부성형술

자441     R4411    난관난관문합술

자441-1   R4412    자궁난관이식술

자441-2   R4413    난소위치전이술

자442가   R4421    부속기종양적출술[양측]-양성

자443     R4430    난소부분절제술[질식포함]

and

부가코드  ADC03   복강경시술

or

조564  RZ564  고주파 자궁근종용해술

조565  RZ565  자기공명영상유도하 고강도초음파집속술[자궁근종]

ADRG

번호

명칭

외과계 시술 및 부가코드

N044

기타 자궁 및 자궁부속기 수술

(악성종양 제외)

Other Uterine and Adnexa Procedures for Non-Malignancy

나853나2  C8534  절개생검(심부[장기절개생검])-개복에의한 것

자412가1  R4121  자궁근종절제술(복부접근)-단순[장막하근종]

자412가2  R4122  자궁근종절제술(복부접근)-복잡[근층내,점막하,인대간,간질내,

복막하,결절2개이상의다발성인경우산정]

자412나   R4123  자궁근종절제술-질부접근

자412-1가 R4125  자궁경하자궁근종절제술-3cm이하

자412-1나 R4126  자궁경하자궁근종절제술-3cm이상[다발성포함]

자422다   R4224  자궁파열수술-자궁파열봉합술을하는경우

자433가   R4331  유착성자궁부속기절제술-편측

자433나   R4332  유착성자궁부속기절제술-양측

자440     R4400  난관구절개또는난관성형술

자440-1   R4405  난관채부성형술

자441    R4411   난관난관문합술

자441-1  R4412   자궁난관이식술

자441-2  R4413   난소위치전이술

자442가  R4421   부속기종양적출술[양측]-양성

자443    R4430   난소부분절제술[질식포함]

자443-1  R4435   난소낭종또는난소농양배액술[질부접근]

O010

제왕절개분만

Cesarean Delivery

자451가1가 R4517  제절개만출술(1태아임신의경우)-초회(초산)

자451가1나 R4518  제왕절개만출술(1태아임신의경우)-초회(경산)

자451가2   R4514  제왕절개만출술(1태아임신의경우)-반복

자451나1가 R4519  제왕절개만출술(다태아임신의경우)-초회(초산)

자451나1나 R4520  제왕절개만출술(다태아임신의경우)-초회(경산)

자451나2   R4516  제왕절개만출술(다태아임신의경우)-반복

O015

자궁적출술을 동반한 제왕절개분만

Cesarean Delivery W Hysterectomy

자450가1가 R4507  제왕절개술및자궁적출술(1태아임신의경우)-부분절제(초산)

자450가1나 R4508  제왕절개술및자궁적출술(1태아임신의경우)-부분절제(경산)

자450가2가 R4509  제왕절개술및자궁적출술(1태아임신의경우)-전절제(초산)

자450가2나 R4510  제왕절개술및자궁적출술(1태아임신의경우)-전절제(경산)

자450나1   R5001  제왕절개술및자궁적출술(다태아임신의경우)(초산)

자450나2   R5002  제왕절개술및자궁적출술(다태아임신의경우)(경산)

or

자451가1가  R4517 제절개만출술(1태아임신의경우)-초회(초산)

자451가1나  R4518 제왕절개만출술(1태아임신의경우)-초회(경산)

자451가2    R4514 제왕절개만출술(1태아임신의경우)-반복

자451나1가  R4519 제왕절개만출술(다태아임신의경우)-초회(초산)

자451나1나  R4520 제왕절개만출술(다태아임신의경우)-초회(경산)

자451나2    R4516 제왕절개만출술(다태아임신의경우)-반복

and

자414가1  R4143 전자궁적출술(림프절절제를하는경우)-단순

자414가2  R4144 전자궁적출술(림프절절제를하는경우)-복잡[유착박리를동반한경우]

자414나1  R4145 전자궁적출술(림프절절제를하지않는경우)-단순

자414나2  R4146 전자궁적출술(림프절절제를하지않는경우)-복잡[유착박리를동반한경우]

<참고2> 외과적 우선순위: 일반적으로 의료자원 소모의 크기에 따라 결정됨

- 안과계질환 주진단범주

순위	질병군범주
1	안관통상 수술
2	수정체 소절개 수술 (유리체 절제술 유무와 무관), 양안
	수정체 대절개 수술 (유리체 절제술 유무와 무관), 양안
3	망막 및 유리체 수술 (수정체 수술 동반)
4	복잡 녹내장 수술 (수정체 수술 동반)
5	주요 안와 수술
6	각막이식 수술
7	주요 망막 및 유리체 수술(수정체 수술 미동반)
8	단순 녹내장 수술 (수정체 수술 동반)
9	수정체 소절개 수술 (유리체 절제술 유무와 무관), 단안
	수정체 대절개 수술 (유리체 절제술 유무와 무관), 단안
10	안구적출술 및 안와충전물 삽입술
11	복잡 녹내장 수술 (수정체 수술 미동반)
12	단순 녹내장 수술 (수정체 수술 미동반)
13	복잡 사시 수술
14	기타 주요 안내 수술
15	기타 단순 안내 수술
16	복잡 안검 수술
17	단순 사시 수술
18	결막낭 성형술
19	주요 눈물길 수술
20	기타 망막 및 유리체 수술 (수정체 수술 미동반)
21	기타 주요 안검 수술
22	기타 안와 수술
23	후발성 백내장 수술, 양안
24	기타 눈물길 수술
25	기타 단순 안검 수술
26	단순 결막 수술
27	후발성 백내장 수술, 단안
28	기타 외안 수술

- 이비인후과계질환 주진단범주

순위	질병군범주
1	경부 림프절청소술, 양측
2	경부 림프절청소술, 단측
3	이비인후 악성종양 및 경동맥구수술
4	기타 주요 안면골 수술
5	악관절 수술
6	구강 및 타액선 악성종양 수술
7	인공와우이식술
8	고실 및 유양동 수술
9	유양동 수술
10	이하선 수술
11	기타 주요 이 수술
12	기타 단순 안면골 수술
13	주요 부비동 수술, 양측 (내시경하 시술 포함)
14	주요 인후두 수술
15	악하선 및 설하선 수술
16	구순열 및 구개열 수술
17	경부 수술
18	고실 수술
19	이소골 재건술
20	단순 부비동 수술, 양측(내시경하 시술 포함)
21	기타 치조골 수술
22	기타 내이 수술
23	주요 비 수술
24	주요 부비동 수술, 단측(내시경하 시술 포함)
25	기타 구강내 점막수술
26	단순 부비동 수술, 단측(내시경하 시술 포함)
27	편도 및 아데노이드 절제술
28	기타 편도 및 아데노이드 수술
29	기타 타액선 수술
30	비중격 수술
31	비성형술
32	기타 단순 이 수술
33	기타 인후두 수술
34	기타 비 수술
35	관삽입을 시행한 고막절개술
36	기타 혀 수술
37	기타 이, 비, 구강, 인후질환 수술

- 소화기계질환 주진단범주

순위	질병군범주
1	주요 십이지장 수술
2	정정맥문합술
3	식도 악성종양 근치 수술 및 식도 재건술
4	결장 및 직장 전 절제술
5	기타 직장 절제술
6	위 전절제술
7	주요 결장 절제술
8	위 부분 및 아전 절제술
9	기타 결장 절제술
10	소장 절제술
11	기타 주요 식도 수술
12	횡격막 탈장 수술
13	기타 위십이지장 수술
14	장루 조성술
15	소화성 궤양 수술
16	기타 소장 및 대장 수술
17	선천성 거대결장 및 장무공증 수술
18	소화기계 질환을 위한 진단적 시술
19	기타 탈장 수술, 서혜 및 대퇴부 제외 (장관절제 동반)
20	주요 직장항문 기형 수술
21	복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수절제술
22	복잡한 주진단에 의한 충수절제술
23	기타 직장항문 기형 수술
24	복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술
25	재발 서혜 및 대퇴부 탈장 수술
26	기타 탈장 수술, 서혜 및 대퇴부 제외 (장관절제 미동반)
27	기타 직장 수술
28	복잡한 주진단이 없는 충수절제술
29	서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반), 양측
30	서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 동반)
31	기타 단순 식도 수술
32	복수 항문 수술
33	주요 항문 수술
34	서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반), 단측
35	기타 항문 수술
36	기타 소화기 수술

- 여성생식기계질환 주진단범주

순위	질병군범주
1	방사선원삽입요법(악성종양의 경우)
2	자궁부속기 악성종양 적출술
3	골반적출술, 근치적 자궁절제술 및 근치적 외음절제술
4	주요 자궁 수술(난소 및 자궁부속기 악성종양의 경우)
5	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양 제외)
6	여성생식기계 질환을 위한 진단적 수술
7	주요 자궁 수술(난소 및 자궁부속기 이외의 악성종양의 경우)
8	기타 자궁적출술(악성종양 제외)
9	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(난소 및 자궁부속기 이외의 악성종양의 경우)
10	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(난소 및 자궁부속기 악성종양의 경우)
11	주요 여성생식기계 복원술
12	복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양 제외)
13	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양 제외)
14	기타 복강경 수술
15	기타 여성생식기계 복원술
16	복강경검사 및 기타 난관 단절술
17	기타 자궁경 시술
18	기타 질, 자궁경부 및 외음부 수술
19	원추조직절제술(악성종양의 경우)
20	원추조직절제술(악성종양 제외)
21	자궁소파술
22	기타 여성생식기계 수술

- 임신․분만․산욕기계 주진단범주

순위	질병군범주
1	자궁적출술을 동반한 제왕절개분만
2	제왕절개분만
3	질식분만(기타 복잡 수술 시행)
4	질식분만(불임술 혹은 자궁경관확장소파술 시행)
5	제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만
6	질식분만(초산)
7	질식분만(경산)
8	복강경을 이용한 자궁외 임신 수술
9	기타 자궁외 임신 수술
10	분만 및 유산후 관련 질환(수술 시행)
11	자궁경관봉축술
12	경관확장자궁소파술 및 흡인소파술