7개질병군 포괄수가제도 관련 질의 및 자료 요청에 대한 심평원 회신

가. 7개질병군 포괄수가제도 시행당시 행위수가 결정에 대한 근거

☞ 시범사업 DRG 수가 산정 방법 (시범사업 초기)

○ 기준 수가 결정을 위해 아래와 같은 대안들이 검토되었고 이중 B 대안이 선택됨

: 연구기관 및 학계, 보험자 및 보험자단체, 의료계, 보건복지부 관련공무원 15명으로 구성된 『DRG지불제도도입검토협의회』5차 회의에서 결정함.

A : 의료보험 청구 진료내역 - 의료보험 수가

B : 진료기록부 진료내역 - 원가에 기초한 가격

C : 의사패널의 진료 프로토콜 - 원가에 기초한 가격

* 진료기록부 진료내역 : 14개 의료기관의 진료내역을 진료기록부를 이용해 조사함.

* 원가에 기초한 가격 : ○○대학교병원 원가계산 자료 이용

○ 급여범위 제외 항목

- 식대, 상급병실차액, 지정진료료, MRI 진단료, 초음파 진단료

(시범사업 대상 환자와 비대상 환자간의 보험급여 형평성 문제로 급여범위에서 제외함)

○ 상. 하단 열외군 운영

- 극단적으로 재원일수가 다른 환자를 진료함으로 발생하는 지불정확성의 차이를 보정하기위해 정상군, 하단열외군, 상단열외군 별로 진료비 산정방법을 달리 적용함.

(현행DRG수가 산정시에도 운영됨)

☞ 본사업(2002) DRG 수가 산정 방법

: 건강보험 DRG지불제도 개선연구, 2001.12

○ DRG 수가 산정 원칙의 변화

- 기존에는 원가개념을 이용해서 계산하였거나 보험진료비를 이용한 경우에도 원가개념을 이용하여 계산한 진료비와의 비를 이용해서 보정해줌.

- 하지만 2001년 1월부터 시행된 상대가치에 근거한 수가계약제 하에서는 DRG도 행위별과 동일한 환산지수의 적용을 받게 되기 때문에 DRG 수가도 행위별 진료비와 형평성을 맞추어 재조정하는 것이 불가피함.

- 따라서 DRG 수가를 행위별 급여 진료비 평균값과 비급여 진료비를 고려하여 다음과 같이 결정함.

DRG 수가 = 행위별 급여 진료비 평균 + DRG에 포함되는 행위별 인정 비급여주1)  + 기타 비급여주2)

주1) 질환이 없는 산모의 유즙분비 억제제, 2종을 초과한 선천성대사이상 검사, 보험급여 범위를 초과하여 전액 환자가 부담하는 진료비(예 : 알부민 수치가 보험급여범위를 초과하여 전액 본인이 부담하는 진료비)

cf 통증자가조절법(PCA), 무통분만 등은 DRG에서도 전액본인부담항목으로 처리될 예정이기 때문에 수가 계산에서 제외함

주2) 미결정행위 등의 신청과 관련하여 요양급여나 비급여 대상으로 결정․고시되기 전까지 비급여로 받고 있는 진료비와 기타 현행 건강보험법에 전액본인부담 또는 비급여로 규정되어 있지는 않지만 요양기관이 임의로 징수하는 진료비

○ 기초자료

- 급여진료비 (A)

․EDI 청구 지급자료의 평균 진료비 사용

․2001년 2-7월 지급자료를 기준으로 하되,

․내시경수술은 2001년 5-7월 지급자료를 사용

- DRG 급여진료비 (C) 및 미결정진료비 (D)

․행위별 청구기관의 조사자료(47개 기관) 사용

- 기타 진료비 (E)

․행위별 청구기관의 조사자료(47개 기관) 사용

○ 질병군 기준수가의 구성 요소별 비율

구분	급여진료비	공식 비급여진료비	비보험진료비	종별인센티브
2002년	87.2	1.3	5.9	5.5

나. 2011년 현재 7개질병군 포괄수가제도 수가산정 관련자료

☞ 현행 DRG 수가 산정

DRG 기준 수가 = 행위별 급여 진료비 평균(A) + DRG 수가에 포함된 행위별 비급여진료비 평균(B) + 비보험 진료비 평균(C) × 0.5 + 종별 인센티브(D)× 0.5

A : 행위별로 청구하는 기관의 DRG별 진료비 평균값

B : 행위별에서는 100/100 혹은 비급여로 인정되지만, DRG에서는 급여로 간주되는 항목들의 진료비 평균값

C : 건강보험에서는 인정하지 않는 임의 비급여 진료비 평균값. 50%만 인정함.

D : 종별간 진료행태의 차이로 인한 진료비 차이를 수가에 그대로 반영하기 보다는, 진료비가 낮은 병원이나 의원 등 아래 종별의 기관에 대해 인센티브 부여

DRG 대상이 되는 7개 질병군이 단순 질병군으로서 일․이차 의료기관에서 진료하는 것이 바람직하다”는 차등수가의 개념을 적용

⇨ 상급종합병원의 진료비에서 해당 종별의 진료비를 뺀 차액의 50%로 결정함.

※ 질병군 기준수가의 구성 요소별 비율

구분	급여진료비	공식 비급여진료비	비보험진료비	종별인센티브
2008년	85.5	5.5	1.9	7.1

※ 현행 포괄수가 개정안의 적용 (2010.5.7 건강보험정책심의위원회 결정사항)

-  혼란을 방지하기 위하여 ‘10년부터 ’12년까지 단계적으로 30%-60%-100% 반영

☞ DRG 수가 재산정 과정

: 수가개선 의견수렴 및 연구용역 추진경과

□ 연구용역 추진 관련

∘ 7개 질병군 포괄수가제도 발전을 위한 연구용역 추진계획(안)보고 (‘08. 4.)

∘ 7개 질병군 포괄수가제도 발전을 위한 연구용역 계약체결( ‘08. 6.)

- 7개 질병군 포괄수가 조정 연구 (충북대 강길원교수)

- 7개 질병군 포괄수가제도 발전방안 연구 (서울대 이진석교수)

∘ 7개 질병군 포괄수가제 발전 연구용역 중간 보고 ( ‘08. 11 )

∘ 7개 질병군 포괄수가제 발전 연구용역 최종 보고 ( ‘09. 4. )

□ 수가개선 의견수렴 관련 (보건복지부)

∘ 7개 질환 DRG수가 개선 실무T/F 구성 (심사평가원, 건강보험공단, 병원협회, 의사협회)

( ‘08. 05. )

∘ 7개 질환 DRG수가 개선 실무T/F 회의 개최 (‘08. 06.)

∘ 7개 질병군 수가개선 관련 진료조사 시행통보  ( ‘08. 07. )

* 7개 질병군 포괄수가 개선 보도자료 배포

∘ 7개질환 DRG수가개선 실무검토 심사평가원에 의뢰 ( ‘08. 07. )

∘ 7개 질환 DRG수가 개선 실무T/F 회의 개최 ( ‘08. 09. )

□ 수가개선 의견수렴 관련 (심사평가원)

∘ 7개질환 DRG수가개선 실무위원회 위원 추천요청 ( ‘08. 7 )

( 국민건강보험공단, 병원협회, 의사협회, 연구용역팀 실무위원으로 구성)

∘ 7개 질병군 수가개선을 위한 실무위원회 개최 ( ‘08. 07. )

∘ 7개 질병군 수가개선을 위한 실무위원회 개최 ( ‘08. 11. )

∘ 7개 질병군 포괄수가 개선관련 의견 요청에 대한 회신 (병협)

- 보험 2008-500호, 08.09.29

∘ 7개 질병군 포괄수가 개선 관련 의견 제출 (의협)

- 대의협 제840-1970호, 08.10.08

□ DRG 수가 개정 관련

∘ 7개질병군 수가개선을 위한 연구용역 결과보고 (보건복지부, ‘09. 07.)

∘ 질병군전문평가위원회 보고 (’10. 03. )

∘ 제3차 건강보험정책심의위원회 심의 (’10. 03.)

- 제2차 제도개선소위원회 의결(’10. 04. )

∘ 제6차 건강보험정책심의위원회 의결 (’10. 05.)

∘ 상대가치점수 개정 ( 보건복지부 고시 2010-32호, 2010.7.1 적용)

☞ DRG 수가 재산정 과정

:「2009. 7개 질병군(DRG)포괄수가제도 발전방안 연구 p233~272」참조

1. DRG 수가 재산정 개요

◦ DRG 수가 산정은 상하단 열외군을 제외한 정상군만을 대상으로 함. 따라서 재원일수 기준을 먼저 결정하였음.

◦ DRG 수가 산정은 행위별 의료기관을 기준으로 산정하였음. 선택제 하에서 DRG 수가를 행위별 의료기관의 진료비 이하로 책정하기가 어렵고, DRG 의료기관에서 줄인 서비스 내역을 그대로 반영하여 DRG 수가를 조정하는 것이 바람직하지 않다고 판단하였기 때문임.

◦ DRG 수가에는 행위별 급여진료비와 공식적인 비급여진료비뿐만 아니라 비공식적인 비보험진료비가 포함되어 있음.

- DRG 수가에 포함되는 급여진료비는 2002년 수가 산정 시와 마찬가지로 행위별 청구지급자료를 사용하여 추정하였음. 행위별 청구지급자료는 2008년 상반기(1월-6월) 청구지급건 중 진료개시일이 2008년인 진료건을 사용하였음.

- DRG 수가에 포함되는 공식적인 비급여진료비와 비공식적인 비보험진료비는 행위별 의료기관 조사자료를 이용해서 추정하였음.

◦ DRG별로 중증도 0 DRG의 진료비를 상기 3가지 구성요소를 합하여 구한 다음, 종별 인센티브를 합하여 중증도 0 DRG 수가를 결정함.

◦ 중증도 0 DRG 수가를 산정한 다음, 중증도간 진료비 차이를 이용해서 중증도 1, 2, 3의 DRG 수가를 계산하였음.

◦DRG 수가는 비보험진료비를 어느 정도 인정할지(50%, 혹은 100%), 그리고 종별인센티브를 어느 정도 줄지(0%, 37.5%, 50%)에 따라서 몇 가지 대안으로 나누어 결과를 제시하였음.

그림 . DRG 수가 재산정 과정

2. 상하단 재원일수 기준에 대한 검토

현행 기준에 의한 상하단 열외군 현황

◦ 상하단 열외군은 질병군별로 차이가 있지만, 2007년 전체 진료건(행위별건 + DRG건) 기준으로 하단이 6.82%, 상단이 1.38%가 출현하였음.

DRG 번호	DRG명칭	하단 열외군	정상군	상단 열외군	전체 건수
358100	복강경을이용하지아니한자궁적출술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=0	0%	97%	2%	19,854
358101	복강경을이용하지아니한자궁적출술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=1	0%	92%	8%	4,834
358102	복강경을이용하지아니한자궁적출술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=2	1%	79%	20%	258
358200	복강경을이용한자궁적출술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=0	0%	99%	1%	15,528
358201	복강경을이용한자궁적출술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=1	0%	96%	4%	3,045
358202	복강경을이용한자궁적출술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=2	0%	85%	15%	112
358300	복강경을이용하지아니한기타자궁및자궁부속기수술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=0	11%	87%	3%	14,551
358301	복강경을이용하지아니한기타자궁및자궁부속기수술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=1	2%	87%	11%	2,606
358302	복강경을이용하지아니한기타자궁및자궁부속기수술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=2	2%	72%	26%	126
358400	복강경을이용한기타자궁및자궁부속기수술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=0	0%	99%	1%	24,322
358401	복강경을이용한기타자궁및자궁부속기수술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=1	0%	95%	5%	3,276
358402	복강경을이용한기타자궁및자궁부속기수술(악성종양제외),합병증및동반상병분류=2	0%	80%	20%	90
370000	제왕절개분만,합병증및동반상병분류=0	0%	98%	1%	126,690
370001	제왕절개분만,합병증및동반상병분류=1	1%	96%	4%	30,116
370002	제왕절개분만,합병증및동반상병분류=2	2%	93%	4%	1,272
합계		6.82%	91.80%	1.38%	977,002

상하단 재원일수 기준의 개선 방향

◦ DRG 지불제도에서는 재원일수를 기준으로 상단과 하단 열외군을 정하여 진료비를 차감 혹은 증감하여 지급하고 있음.

◦ 기존에는 상하단 열외군 기준을 정하기 위해 DRG 별로 제1사분위수(Q1)와 제3사분위수(Q3)를 구하여 아래 (식1)에서 구해진 상하한의 범위를 벗어나는 자료들을 제외한 후, 다시 기하평균과 표준편차를 구한 다음, 여기서 구해진 통계치를 이용하여 (식2)에서와 같이 정상군의 상한과 하한 재원일수를 결정하였음.

(식1)    Q1-3×(Q3-Q1), Q3+3×(Q3-Q1)

(식2)    정상군의 상한: (재원일수 기하평균 + 3 × 표준편차)의 정수값

정상군의 하한: (재원일수 기하평균 ÷ 3)의 정수값 + 1

◦상기와 같은 방법대로 DRG별로 재원일수 기준을 정할 경우, 중증도 0과 증중도 1, 2의 재원일수 기준에 큰 차이를 보여서 문제가 있다고 판단하였음.

- 예를 들어 중증도 0의 상단 기준이 짧고 중증도 2의 상단 기준이 길 경우 경우에 따라서는 중증도 0 환자의 DRG 진료비가 중증도 1 환자의 DRG 진료비를 초과하는 역전이 발생할 가능성이 있음.

그림 . 장기 재원에 따른 중증도간 DRG 진료비의 역전 예시

◦ 이러한 문제점을 해결하기 위해서는 중증도 수준과 무관하게 상, 하단 재원일수 기준을 단일하게 맞출 필요가 있음. 아울러 G0810 ‘복잡한 주진단에 의한 충수 절제술’과 G0820 ‘복잡한 주진단이 없는 충수 절제술’과 같이 유사 질병군에 대해서도 재원일수 기준을 통일시켜 장기재원에 따른 DRG 진료비 역전현상을 근본적으로 차단할 필요가 있음.

◦ 상기와 같이 재원일수 기준을 변경할 경우 중증도 1과 2는 실제와는 달리 상단 기준일수가 짧아져서 상단열외군 환자가 다수 출현할 수 있음.

- 이에 따라 열외군 추가 보상이 이루어지면 재원일수가 긴 중증도 1, 2 환자에 대한 보상은 현재보다 개선될 수 있을 것임. 중증도 1, 2환자가 적고 이 환자들에 대한 보상 수준이 낮다는 지적이 있어왔기 때문에, 상단 기준을 하향 조정하여, 재원일수가 긴 중증도 1, 2 환자에 대해 추가 보상하는 것은 큰 문제가 없다는 것이 연구자의 판단임.

KDRG 3.2 기준 재원일수 기준 산정

◦ 상기 개선 방향에 따라 DRG별이 아니라, 중증도 구분이 없는 ADRG별로 재원일수 기준을 재산정하였음. 또한 성격이 유사한 ADRG는 재원일수 기준을 동일하게 조정하였음.

◦또한 유사 ADRG간 진료비 역전을 막기 위해서 유사 ADRG의 재원일수 기준을 동일하게 조정하였음. 하단 재원일수 기준은 유사 ADRG의 재원일수 기준 중 가장 짧은 것을 사용하였고, 상단 재원일수 기준은 유사 ADRG의 재원일수 기준 중 가장 긴 것을 상단 기준으로 사용하였음.

◦하단 재원일수 기준 중 1일 입원이 많은 아래 질병군은 당일수술 활성화를 위해서 하단재원일수 기준을 1일로 조정하였음(당일수술 보상 방안에 대한 검토 참조).

- D1112 편도 및 아데노이드 절제술, 연령 >17

- G0931 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 0-17

- G0941 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 0-17

- G1040 기타 항문 수술

◦ 최종적으로 조정된 재원일수 기준은 다음과 같음.

표 2. AADRG별로 재산정한 재원일수 기준

AADRG	명칭	하단 기준	상단 기준
C0510	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안	1	9
C0520	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안	2	9
C0530	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안	1	9
C0540	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안	2	9
D1111	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17	2	9
D1112	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 >17	1	9
G0830	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 복강경 이용	3	17
G0840	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 개복	4	17
G0850	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 복강경 이용	3	17
G0860	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 개복	3	17
G0931	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 0-17	1	13
G0932	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17	2	13
G0941	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 0-17	1	13
G0942	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 >17	2	13
G1020	복수 항문 수술	2	9
G1030	주요 항문 수술	2	9
G1040	기타 항문 수술	1	9
N0410	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외)	3	14
N0420	기타 자궁적출술(악성종양제외)	4	14
N0430	복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외)	3	14
N0440	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외)	2	14
O0150	자궁적출술을 동반한 제왕절개분만	4	19
O0100	제왕절개분만	3	16

◦새로운 기준에 의한 상하단 열외군 분포는 아래 표와 같음. 중증도 2에서 상단 열외군 환자가 다수 출현하는데, 특히 ‘주요 항문수술, 중증도 2’와 ‘기타 항문수술 중증도 2’는 각각 55%, 43%가 상단열외군 환자임.

◦전체적으로는 상하단 열외군의 숫자가 줄음. 특히 당일수술 개념의 확대 도입으로 하단 열외군 숫자가 많이 감소하였음.

표3. 재산정한 기준에 의한 상하단 열외군 분포

DRG 번호	DRG명칭	하단 열외군	정상군	상단 열외군	전체건수
C05100	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	0%	100%	0%	268,603
C05101	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	0%	98%	2%	6,981
C05102	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	0%	90%	10%	394
C05200	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안	3%	92%	5%	4,962
C05300	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	0%	100%	0%	4,632
C05301	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	0%	97%	3%	399
C05302	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	0%	69%	31%	26
C05400	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	6%	88%	5%	112
C05401	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	4%	89%	7%	27
C05402	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	0%	100%	0%	2
D11110	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	7%	92%	1%	24,794
D11111	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	5%	89%	6%	2,552
D11120	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 >17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	0%	97%	3%	13,278
D11121	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 >17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	0%	84%	16%	1,386
G08100	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 0, 심각한 혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반	1%	98%	1%	20,505
G08101	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 1, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	1%	92%	7%	4,065
G08102	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	1%	84%	16%	1,884
G08200	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 0, 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반	1%	99%	0%	67,622
G08201	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술,1,중증의 합병증 및 동반상병 동반	1%	97%	2%	5,327
G08202	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	1%	91%	8%	1,419
G09110	재발 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 연령 0-17	15%	83%	2%	59
G09120	재발 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 연령 >17	9%	87%	4%	570
G09210	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 동반), 연령 0-17	6%	92%	1%	93
G09220	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 동반), 연령 >17	6%	93%	1%	452
G09310	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 0-17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	0%	100%	0%	10,148
G09311	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 0-17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	0%	97%	3%	387
G09320	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	2%	97%	1%	14,631
G09321	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	0%	93%	6%	1,719
G09322	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	0%	78%	21%	436
G09410	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 0-17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	0%	100%	0%	990
G09411	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 0-17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	0%	92%	8%	60
G09420	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 >17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	11%	88%	1%	675
G09421	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 >17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	1%	90%	9%	169
G10200	복수 항문 수술, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	7%	92%	2%	15,572
G10201	복수 항문 수술, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	4%	83%	13%	1,439
G10300	주요 항문 수술, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	5%	93%	1%	218,595
G10301	주요 항문 수술, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	3%	79%	18%	5,135
G10302	주요 항문 수술, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	1%	44%	55%	475
G10400	기타 항문 수술 ,0, 합병증이나 동반상병 미동반	0%	99%	1%	33,846
G10401	기타 항문 수술, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	0%	80%	20%	1,027
G10402	기타 항문 수술, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	0%	57%	43%	153
N04100	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외), 0, 심각한 혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반	0%	99%	1%	16,241
N04101	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외), 1, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	1%	95%	4%	2,025
N04102	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외), 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	0%	86%	14%	407
N04200	기타 자궁적출술(악성종양제외), 0, 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반	0%	98%	2%	21,205
N04201	기타 자궁적출술(악성종양제외), 1, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	0%	91%	8%	3,023
N04202	기타 자궁적출술(악성종양제외), 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	0%	71%	29%	730
N04300	복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 0, 합병증이나 동반상병 미동반	2%	98%	0%	23,457
N04301	복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	1%	96%	3%	3,830
N04400	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 0, 합병증이나 동반상병 미동반	5%	94%	1%	14,003
N04401	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	1%	93%	6%	2,729
N04402	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	0%	78%	22%	442
O01100	제왕절개분만(다수의 복잡 진단 동반, 적어도 하나가 중증인것)	1%	88%	11%	4,900
O01200	제왕절개분만(중증 복잡 진단 동반)	0%	96%	4%	14,559
O01300	제왕절개분만(중등도 복잡 진단 동반)	2%	98%	0%	6,342
O01400	제왕절개분만(복잡 진단 미동반)	0%	100%	0%	145,906
O01500	자궁적출술을 동반한 제왕절개분만,,	2%	90%	8%	382
합계		1.80%	97.02%	1.19%	995,782

주1) 2007년 1년간 청구지급자료 분석결과임.

주2) DRG분류체계 보완을 하지 않은 상태의 결과임.

3. DRG별 중증도 0 기준수가 계산

1) DRG 수가 포함 급여진료비 계산

◦ DRG 포함 급여진료비는 2008년 상반기(1월-6월) 행위별 청구건 중 2008년 진료건을 사용하여 계산하였음.

◦ 급여진료비 평균은 상하단 열외군을 제외한 정상군만을 대상으로 계산하였음.

표4. 급여수가 계산에 사용된 정상군 건수

DRG 번호	명칭	종합 전문	종합	병원	의원	합계
C05100	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	6,859	4,016	106	97	11,078
C05101	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	559	486	6	3	1,054
C05102	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	37	32	1	0	70
C05200	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	486	576	9	2	1,073
C05201	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	79	125	5	0	209
C05202	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	7	13	0	0	20
C05300	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	276	72	7	5	360
C05301	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	56	17	1	3	77
C05302	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	3	0	0	0	3
C05400	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	21	11	0	0	32
C05401	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	2	3	0	0	5
C05402	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	1	0	0	0	1
D11110	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	3,811	3,840	280	1,047	8,978
D11111	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	162	585	134	111	992
D11120	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 >17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	1,544	1,661	195	933	4,333
D11121	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 >17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	85	216	51	57	409
G08300	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 복강경 이용, 0, 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반	301	1,361	259	0	1,921
G08301	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 복강경 이용, 1, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	54	338	48	0	440
G08302	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 복강경 이용, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	15	114	9	0	138
G08400	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 개복, 0, 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반	365	2,038	608	101	3,112
G08401	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 개복, 1, 중증의 합병증이나 동반상병 동반	134	719	253	50	1,156
G08402	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 개복, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	53	240	67	2	362
G08500	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 복강경 이용, 0, 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반	1,201	2,547	832	0	4,580
G08501	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 복강경 이용, 1, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	129	395	76	0	600
G08502	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 복강경 이용, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	20	59	7	0	86
G08600	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 개복, 0, 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반	1,052	4,271	2,553	405	8,281
G08601	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 개복, 1, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	203	1,093	468	85	1,849
G08602	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 개복, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	64	205	62	6	337
G09310	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 0-17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	1,715	1,320	118	24	3,177
G09311	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 0-17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	47	114	12	2	175
G09320	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	931	1,560	375	84	2,950
G09321	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	185	310	62	11	568
G09322	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	48	63	8	1	120
G09410	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 0-17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	243	70	2	0	315
G09411	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 0-17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	13	3	1	0	17
G09420	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 >17, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	67	74	11	2	154
G09421	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 >17, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	32	26	3	0	61
G10200	복수 항문 수술, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	25	121	193	132	471
G10201	복수 항문 수술, 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	5	71	44	43	163
G10300	주요 항문 수술, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	499	1,989	1,764	1,334	5,586
G10301	주요 항문 수술, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	85	437	235	256	1,013
G10302	주요 항문 수술, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	7	55	12	5	79
G10400	기타 항문 수술 ,0, 합병증이나 동반상병 미동반	162	503	300	245	1,210
G10401	기타 항문 수술, 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	32	104	49	28	213
G10402	기타 항문 수술, 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	1	3	6	0	10
N04100	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외), 0, 심각한 혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반	2,138	1,530	423	165	4,256
N04101	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외), 1, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	260	266	85	30	641
N04102	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외), 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	63	64	11	4	142
N04200	기타 자궁적출술(악성종양제외), 0, 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반	2,285	1,844	528	508	5,165
N04201	기타 자궁적출술(악성종양제외), 1, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	277	340	71	54	742
N04202	기타 자궁적출술(악성종양제외), 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	76	83	12	13	184
N04300	복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 0, 합병증이나 동반상병 미동반	2,582	1,892	564	487	5,525
N04301	복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 1, 심각하거나 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	571	661	221	106	1,559
N04400	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 0, 합병증이나 동반상병 미동반	1,301	900	361	565	3,127
N04401	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 1, 중증 혹은 중등도의 합병증이나 동반상병 동반	253	260	91	101	705
N04402	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 2, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	47	53	4	8	112
O01500	자궁적출술을 동반한 제왕절개분만,,	39	27	3	11	80
O01000	제왕절개분만, 0, 합병증이나 동반상병 미동반	2,709	2,354	3,820	11,489	20,372
O01001	제왕절개분만(중증 복잡 진단 동반), 1, 중등도의 합병증 및 동반상병 동반	1,011	740	1,084	2,196	5,031
O01002	제왕절개분만(중등도 복잡 진단 동반), 2, 중증의 합병증 및 동반상병 동반	646	726	613	795	2,780
O01003	제왕절개분만(복잡 진단 미동반), 3, 심각한 합병증 및 동반상병 동반	204	221	50	92	567
합계		36,138	43,817	17,173	21,698	118,826

주) 2008년 상반기(1월-6월) 행위별 청구건 중 2008년 진료건만을 사용하였음

◦포괄수가제에서도 행위별로 별도 청구되는 식대는 급여진료비 계산 시 제외하였음. 급여진료비 평균은 다음과 같음.

◦전체적으로는 종합전문요양기관의 급여진료비 평균값이 높았지만, D11110과 같이 하위 종별의 급여진료비가 상위기관의 급여진료비보다 높게 나타나는 역전 현상이 관찰되기도 하였음.

표5. 중증도 0인 DRG의 급여진료비 평균값

(단위 : 원)

DRG번호	종합전문	종합	병원	의원
C05100	866,661	856,789	799,932	664,808
C05200	1,859,749	1,710,917	2,078,430	1,962,285
C05300	800,301	734,007	370,379	333,384
C05400	1,560,127	1,630,149	.	.
D11110	689,966	699,139	618,648	521,346
D11120	720,705	736,467	683,381	443,084
G08300	2,303,936	2,007,561	1,788,145	.
G08400	1,793,623	1,332,424	1,136,546	971,573
G08500	2,017,551	1,726,663	1,549,669	.
G08600	1,325,973	1,062,089	903,869	833,524
G09310	1,003,713	830,683	.	.
G09320	1,843,477	1,416,427	1,187,036	986,450
G09410	999,110	837,302	1,015,380	893,240
G09420	1,427,668	1,394,197	1,075,930	872,776
G10200	579,193	616,181	645,381	578,138
G10300	1,015,360	980,153	836,408	644,482
G10400	879,722	890,341	890,495	.
N04100	1,712,731	1,486,691	1,206,079	935,140
N04200	848,135	812,781	715,325	674,590
N04300	785,801	777,640	724,218	567,013
N04400	661,384	587,855	542,377	344,065
O01500	2,293,322	2,090,198	1,840,513	1,577,475
O01000	1,524,333	1,410,211	1,156,972	971,960

2) DRG 수가 포함 비급여진료비 계산

◦DRG 수가에 포함되는 비급여진료비는 병원조사자료를 이용해서 추정하였음. 하지만 조사건수가 작아 DRG별로 비급여진료비를 추정하기에는 무리가 있어서 AADRG별로 비급여진료비 평균값을 추정하였음.

◦DRG 수가에 포함되는 비급여진료비는 성격상, 공식적으로 인정되는 비급여진료비와 공식으로 인정되지 않는 비보험진료비로 구분할 수 있는데, 공식적 비급여진료비와 비보험진료비는 질병군별로 큰 편차가 있었음.

표6. DRG 수가에 포함되는 비급여진료비와 비보험진료비

(단위 : 원)

AADRG	명칭	공식 비급여 진료비	비보험 진료비	합계
C0510	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안	23,449	41,283	64,733
C0520	수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안	92,356	69,123	161,479
C0530	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안	6,354	128,151	134,505
C0540	수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안	87,924	168,003	255,927
D1111	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17	11,158	22,197	33,355
D1112	편도 및 아데노이드 절제술, 연령 >17	30,684	31,069	61,753
G0830	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 복강경 이용	76,222	115,861	192,084
G0840	복잡한 주진단에 의한 충수 절제술, 개복	31,526	50,002	81,528
G0850	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 복강경 이용	79,207	76,661	155,868
G0860	복잡한 주진단이 없는 충수 절제술, 개복	14,547	39,495	54,042
G0911	재발 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 연령 0-17	800	10,470	11,270
G0912	재발 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 연령 >17	133,631	77,037	210,667
G0922	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 동반), 연령 >17	45,411	24,248	69,659
G0931	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 0-17	14,089	26,015	40,104
G0932	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17	69,347	32,171	101,518
G0941	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 0-17	6,534	25,650	32,185
G0942	서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측, 연령 >17	175,288	60,844	236,132
G1020	복수 항문 수술	23,278	17,727	41,005
G1030	주요 항문 수술	39,835	13,979	53,814
G1040	기타 항문 수술	20,398	9,123	29,521
N0410	복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외)	261,591	85,375	346,966
N0420	기타 자궁적출술(악성종양제외)	167,643	58,320	225,963
N0430	복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외)	222,028	57,164	279,192
N0440	기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외)	240,970	55,956	296,925
O0150	자궁적출술을 동반한 제왕절개분만,,	199,249	75,293	274,542
O0100	제왕절개분만	122,243	67,087	189,330

◦DRG별, 종별 비급여진료비는 비급여진료비 크기가 급여진료비에 비례한다는 가정 하에, DRG별, 종별 급여진료비와 병원조사건수를 이용해서 추정하였음.

◦DRG 수가에 포함되는 비급여진료비는 비보험진료비를 어떻게 처리하는가에 따라 달라지는데, 기존과 같이 50%만 인정하는 안과 100% 모두를 인정하는 안을 함께 검토하였음.

표7. DRG 수가 포함 비급여진료비 추정(비보험진료비 50% 인정)

DRG번호	종합전문	종합	병원	의원
C05100	43,713	43,215	40,347	33,532
C05200	130,674	120,217	146,040	137,879
C05300	69,786	64,005	32,297	29,071
C05400	150,843	157,614	-	-
D11110	23,279	23,589	20,873	17,590
D11120	50,008	51,102	47,419	30,745
G08300	138,945	121,071	107,839	-
G08400	64,106	47,622	40,621	34,725
G08500	125,019	106,994	96,026	-
G08600	37,662	30,167	25,673	23,675
G09310	26,042	27,706	29,018	25,995
G09320	86,589	83,587	71,328	54,961
G09410	18,921	19,149	19,153	-
G09420	212,640	184,576	149,738	116,100
G10200	31,742	30,419	26,772	25,247
G10300	51,123	50,592	47,117	36,889
G10400	26,858	23,872	22,026	13,972
N04100	314,498	286,642	252,401	216,329
N04200	207,150	191,641	157,227	132,085
N04300	252,964	246,707	204,313	175,080
N04400	275,147	244,948	185,084	158,630
O01500	332,581	240,711	227,241	139,575
O01000	176,751	168,304	140,070	120,477

표8. DRG 수가 포함 비급여진료비 추정(비보험진료비 100% 인정)

DRG번호	종합전문	종합	병원	의원
C05100	64,177	63,446	59,236	49,230
C05200	166,258	152,953	185,808	175,425
C05300	133,277	122,236	61,680	55,519
C05400	224,545	234,623	-	-
D11110	34,888	35,352	31,282	26,362
D11120	66,817	68,278	63,357	41,079
G08300	198,944	173,352	154,406	-
G08400	92,458	68,684	58,587	50,083
G08500	165,789	141,886	127,342	-
G08600	59,349	47,538	40,456	37,308
G09310	38,544	41,005	42,948	38,473
G09320	102,893	99,325	84,758	65,309
G09410	31,456	31,836	31,841	-
G09420	244,087	211,873	171,882	133,270
G10200	40,496	38,808	34,154	32,209
G10300	58,754	58,144	54,150	42,396
G10400	31,767	28,235	26,051	16,526
N04100	358,619	326,856	287,811	246,678
N04200	237,843	220,037	180,523	151,656
N04300	281,815	274,844	227,615	195,048
N04400	303,770	270,429	204,338	175,131
O01500	385,433	278,964	263,353	161,756
O01000	214,808	204,543	170,230	146,418

3) 진료비 통합 및 조정

◦급여진료비와 비급여진료비를 통합한 다음, 종별 간 진료비가 역전된 경우 이를 단가 차이로 인한 종별 간 진료비 차이만큼 보정하였음.

- 의료기관 종별로는 종별가산뿐만 아니라 입원료나 진찰료 등 기본진료항목의 수가가 달라서, 진료행태가 동일하다고 가정하더라도, 단가 차이에 의한 진료비가 차이가 발생함.

- 하지만 경우에 따라서는 하위 종별의 의료기관이 상위 종별의 의료기관보다 진료비가 높게 나타나거나, 그 차이가 단가 차이에 의한 종별 간 진료비 차이보다 적은 경우가 발생할 수 있음.

- 이럴 경우 두 종별의 진료비를 빈도 가중 평균한 다음, 단가 차이에 의한 종별 간 진료비 차이만큼 차이를 두는 조정을 하였음.

- 단가 차이에 의한 종별 간 진료비 차이를 구하기 위해서 DRG 진료비를 (1)가산이 적용되는 부분, (2)가산이 적용되지 않지만 종별 간 수가가 다른 부분, (3)가산이 적용되지 않고 종별 간 수가 차이가 없는 부분으로 나누어서 종별 간 진료비 차이를 구한 다음, 이를 합산하여 종합전문요양기관 기준으로 종별 간 진료비를 비교하였음.

표9. 단가 차이에 의한 종별 간 진료비 차이(종합전문요양기관을 100%로 하여 비교함)

DRG번호	종합전문	종합	병원	의원
C05100	100%	97.6%	95.1%	92.6%
C05200	100%	97.5%	94.8%	92.1%
C05300	100%	97.6%	95.1%	92.6%
C05400	100%	97.5%	94.8%	92.1%
D11110	100%	96.3%	92.1%	88.1%
D11120	100%	96.5%	92.5%	88.6%
G08300	100%	97.6%	94.9%	92.3%
G08400	100%	96.5%	92.4%	88.5%
G08500	100%	97.8%	95.4%	93.0%
G08600	100%	96.4%	92.4%	88.4%
G09310	100%	96.4%	92.3%	88.4%
G09320	100%	96.9%	93.4%	90.0%
G09410	100%	96.5%	92.7%	89.1%
G09420	100%	97.3%	94.3%	91.4%
G10200	100%	96.3%	92.0%	87.9%
G10300	100%	96.3%	92.0%	87.9%
G10400	100%	96.1%	91.6%	87.3%
N04100	100%	97.8%	95.3%	92.9%
N04200	100%	96.3%	92.0%	87.9%
N04300	100%	97.8%	95.2%	92.7%
N04400	100%	96.3%	92.0%	87.8%
O01500	100%	97.4%	94.5%	91.7%
O01000	100%	96.1%	91.5%	87.1%

◦또한 수정체수술의 경우 소절개수술과 대절개수술의 진료비 차이를 수정체렌즈 비용만큼 차이가 나게 조정하는 과정을 거쳤음. 대절개수술과 소절개수술의 진료비 차이는 사용하는 렌즈가격 차이 때문에 발생하는 것이기 때문에, 계산된 진료비를 그대로 사용하기보다는 의료기관 종별로 동일한 가격 차이가 나도록 보정해줄 필요가 있음.

- 소절개수술 시 사용되는 렌즈의 가격과 빈도, 대절개수술시 사용되는 렌즈의 가격과 빈도를 구한 다음, 이를 가중평균하여 소절개수술과 대절개수술의 렌즈 비용 차이를 구하였음.

- 렌즈가격과 사용빈도를 감안할 경우 소절개 단안수술의 경우 평균 140,299원, 대절개수술의 경우 47,497원의 렌즈 비용이 발생하는 것으로 추정되며, 차액은 92,802원이었음. 양안수술의 경우 소절개수술과 대절개수술의 렌즈 비용 차이는 185,478원이었음.

표 10. 수정체 소절개수술과 대절개수술의 렌즈 비용 차이

구분	단안	양안
소절개수술	140,299	275,627
대절개수술	47,497	90,149
차액	92,802	185,478

◦또한 비급여진료비 추정이 불가능하여 DRG 수가 산출이 불가능한 일부 종별의 경우, 다른 종별의 DRG의 수가를 이용해서 수가를 추정하였음.

4) 비보험진료비 인정 범위 및 종별 인센티브

◦종합전문요양기관과 종합병원의 경우 DRG 수가 계산 시 기존과 같이 비보험진료비를 50%만 인정할 경우, DRG로 받는 병원 수입이 행위별로 받는 병원 수입보다 적어지는 결과가 초래될 수 있음.

◦특히 중증환자가 집중할 수 있는 종합전문요양기관의 경우, 비보험진료비 50% 인정은 DRG 지불제도 참여를 막는 요인으로 작용하였음.

◦이러한 점을 고려해서 종합전문요양기관과 종합병원에 대해서는 비보험진료비를 100% 인정하는 안을 검토하였음.

◦또한 기존과 같이 종합전문요양기관과 해당 종별의 진료비 차이(가산율 차이 등 단가 차이로 인한 종별 진료비 차이를 보정한 후의 차이)의 50%를 종별 인센티브로 결정하지 않고, 진료비 차이의 37.5%를 종별 인센티브로 결정하는 안을 검토하였음.

◦종합전문요양기관과 종합병원의 비보험진료비를 DRG 수가에 100% 포함하고, 종별 인센티브를 37.5%로 축소하였을 경우, 중증도 0의 기준수가는 다음과 같이 산출됨.

표 11. 중증도 0 기준 수가(안)

DRG번호	종합전문	종합	병원	의원
C05100	937,634	915,449	846,131	754,616
C05200	1,970,744	1,920,642	1,846,016	1,794,268
C05300	844,375	824,396	754,879	664,230
C05400	1,785,266	1,736,913	1,664,180	1,614,278
D11110	743,395	716,089	656,524	582,401
D11120	811,124	782,806	738,090	565,760
G08300	2,502,880	2,279,512	2,076,091	1,879,732
G08400	1,886,081	1,558,081	1,389,464	1,255,175
G08500	2,183,340	1,968,817	1,809,435	1,710,000
G08600	1,385,322	1,194,463	1,060,746	995,172
G09310	648,965	625,376	591,486	566,333
G09320	1,118,253	1,081,163	959,062	814,702
G09410	921,233	889,212	847,019	813,333
G09420	1,956,817	1,775,695	1,539,369	1,327,636
G10200	962,827	926,783	864,425	742,142
G10300	859,461	827,319	771,053	661,890
G10400	693,151	634,887	590,823	450,595
N04100	2,651,942	2,483,187	2,255,617	2,044,623
N04200	1,762,176	1,655,143	1,429,257	1,270,716
N04300	1,979,293	1,932,090	1,691,076	1,531,845
N04400	1,484,091	1,361,598	1,123,728	1,013,266
O01500	3,958,838	3,237,154	3,070,907	2,385,563
O01000	1,385,304	1,323,476	1,142,592	1,026,527

5) 인공수정체에 대한 별도보상 검토

◦DRG 지불제도 하에서는 사용된 인공수정체 가격과는 무관하게 일정액을 보상하기 때문에, 저가의 수정체 사용을 유도하여 의료의 질을 떨어뜨리고, 환자의 선택권을 제약하고 있다는 지적이 지속적으로 제기되었음.

◦이러한 문제를 해결하기 위해서 수정체수술 DRG를 연성렌즈를 사용하는 소절개수술 DRG와 경성렌즈를 사용하는 대절개수술 DRG로 세분화하기도 하였음.

◦하지만 고가의 경성렌즈가 출현하고, 최근에는 기존의 연성렌즈에 비해서 가격이 높은 비구면렌즈가 출현하면서, 2가지로 DRG를 세분화하는 것만으로는 문제를 해결할 수 없게 되었음.

◦추가적으로 DRG를 세분화할 수도 있지만, 새로운 렌즈가 출현 때마다 DRG를 세분화하는 것은 바람직한 방안이 아님.

◦따라서 위와 같은 문제의 근본적 해결을 위해서, 인공수정체와 같이 인체에 삽입되는 재료로서 환자선택의 요소가 강한 재료에 대해서는 별도 보상하는 방안을 검토하게 되었음.

◦인공수정체에 대한 별도보상 방안으로 다음과 같은 두 가지 방안을 검토할 수 있음.

- 1안 : 인공수정체를 성격에 따라 몇 개의 그룹으로 분류하고, 각 그룹별로 일정금액을 책정하여 보상하는 방안

- 2안 : 행위별에서처럼 개별 렌즈에 대해서 상한가 내에서 실거래가로 보상하는 방안

◦2안과 같이 개별 렌즈에 대해서 실거래가로 보상하는 것이 행위별과의 형평성은 맞출 수 있지만, 소비자들이 수십여 개에 달하는 개별 렌즈의 특성을 알고 선택을 하는 것이 사실상 불가능하고, 저가구매의 동기를 없애서 비용효과적인 렌즈를 사용하는 것을 가로막기 때문에 포괄수가제의 원리에 맞지 않음.

◦따라서 1안과 같이 렌즈의 성격에 따라 인공수정체를 아래와 같이 3가지로 분류하여 별도 보상하는 방안을 제안함.

표 12. 렌즈 성격에 따른 인공수정체 분류와 2008년 실거래가 평균

	일반렌즈	특수렌즈	비구면렌즈
2008년 실거래가 평균	55,518	131,309	175,121

주) 2008년 상반기 행위별 청구건을 이용해서 계산한 결과임

6) 원형자동문합기 보상 방안 검토

◦원형자동문합기를 이용하는 치핵절제술은 고가의 재료를 사용하기 때문에, 현재는 원형자동문합기를 사용하는 치핵절제술과 원형자동문합기를 사용하지 않는 치핵절제술의 진료비 차액만큼 추가보상하고 있음.

◦하지만 추가보상액이 실제 진료비 차이의 90%만을 보상하고 있기 때문에 행위별 의료기관에 비해 DRG 의료기관에서는 사용률이 떨어지고 있음. 행위별 의료기관에서는 전체적으로 원형자동문합기의 사용비율이 8.6%인데 비해, DRG 의료기관에서는 사용률이 0.1%에 불과한 실정임.

표 13. 원형자동문합기를 사용하는 치핵절제술 분율

구분	종합전문	종합병원	병원	의원	합계
행위별 의료기관	12.9%	10.5%	10.0%	2.7%	8.6%
DRG 의료기관	0.0%	2.4%	0.1%	0.0%	0.1%
합계	12.9%	6.3%	1.2%	0.1%	0.8%

주) 2008년 상반기(1월-6월) 건강보험 청구지급건을 이용해서 분석한 결과임.

◦ 원형자동문합기를 이용한 치핵절제술은 실시 분율이 전체적으로는 0.8%에 불과하기 때문에, 하나의 독립적 질병군으로 분리하기에는 무리가 있음. 따라서 당분간은 독립적 질병군을 만들기보다는 현재와 같은 추가보상을 유지하는 것이 바람직한 것으로 판단하였음.

◦ 하지만 추가보상액에 대해서는 2008년 자료를 이용해서 재평가할 필요가 있음. 2008년 상반기 자료를 이용해서 분석해 본 결과 전체적으로는 271,060원의 진료비 차이가 있는 것으로 나타남.

표 14. 원형자동문합기를 이용한 치핵절제술과 기타 치핵절제술의 진료비 차이

AADRG	종전	종합	병원	의원	전체
G1020	212,245	151,454	271,840	334,886	204,193
G1030	273,730	273,135	278,533	275,057	275,212
전체	273,069	263,030	278,316	281,960	271,060

주) 2008년 상반기(1월-6월) 건강보험 청구지급건을 이용해서 분석한 결과임.

◦신의료기술에 대한 추가 보상 시 90% 보상 원칙을 적용한 것은 10%의 적정이윤이 DRG 수가에 포함되어 있다는 가정 때문이었음. 과거에는 DRG 수가를 원가+적정이윤(10%)으로 산정하였기 때문에 이러한 접근법이 설득력이 있었지만, 새로운 DRG 수가는 행위별 진료비의 평균값으로 계산하기 때문에 적정이윤을 제외하는 접근법은 타당한 접근법이라고 볼 수 없음. 따라서 원형자동문합기에 대한 추가보상액은 진료비 차액의 100%인 271,060원을 제안함(2008년 기준 수가안).

4. 중증도별 기준 수가 산정

◦ 중증도 1, 2, 3의 기준 수가는 행위별 의료기관의 중증도 간 진료비 차이를 이용하여 조정하였음.

- 조정을 위한 기초 자료로 DRG 의료기관의 자료를 사용하지 않고, 행위별 의료기관의 자료를 사용한 것은 행위별 진료내역을 수집한 DRG 의료기관의 진료건수가 중증도별 진료비 차이를 계산하기에는 충분하지 않았기 때문임.

- 또한 행위별 의료기관에서는 진단코드를 과다 기재하는 over-coding이 문제이지만, DRG 의료기관의 자료는 반대로 중증도 분류에 영향을 미치는 진단코드만을 기재하고 다른 코드들은 기재하지 않는 under-coding이 문제가 됨.

- 특히 KDRG 3.2와 KDRG 2.1은 중증도 분류체계에 큰 차이가 있기 때문에, KDRG 2.1 기준으로 진단코드를 기재한 기존 DRG 진료건을 이용해서 KDRG 3.2 기준의 중증도간 진료비 차이를 계산하는 것은 무리가 있다고 판단하였음.

- 위와 같은 이유 때문에 진단코드의 정확도는 떨어지지만 행위별 의료기관의 자료를 이용해서 중증도간 진료비 차이를 추정하였음.

◦ 중증도 0과 중증도 1, 2, 3의 진료비 차이는 각 ADRG별로 아래와 같은 다중회귀분석을 통해 구하였음. 다중회귀분석 시 의료기관 종별을 통제한 것은 중증도별로 의료기관 종별의 구성 상태가 다르기 때문임.

진료비 = β1(중증도1) + β2(중증도2) + β3(중증도3) + β4(종별:종합) + β5(종별:병원) +β6(종별:의원)

중증도1 , 중증도2, 중증도3 → 중증도 0을 기준으로 한 dummy 변수

종별:종합, 종별:병원, 종별:의원 → 종합전문요양기관을 기준으로 한 dummy 변수

◦ 성격이 유사한 수정체수술 등 일부 질병군에 대해서는 유사 질병군을 통합하여 중증도간 진료비 차이를 계산하였음.

◦위와 같은 방식으로 구한 중증도별 진료비 차이는 다음과 같음.

표 15. 중증도간 진료비 차이(중증도 0을 100%로 한 비교)

AADRG	중증도0	중증도1	중증도2	중증도3
C0510	100%	113%	140%
C0520	100%	108%	124%
C0530	100%	113%	140%
C0540	100%	108%	124%
D1111	100%	110%
D1112	100%	113%
G0830	100%	112%	128%
G0840	100%	117%	149%
G0850	100%	115%	130%
G0860	100%	116%	151%
G0911
G0912
G0921
G0922
G0931	100%	129%	0%
G0932	100%	114%	147%
G0941	100%	130%	0%
G0942	100%	111%	0%
G1020	100%	119%	0%
G1030	100%	116%	152%
G1040	100%	116%	152%
N0410	100%	111%	123%
N0420	100%	118%	155%
N0430	100%	116%	0%
N0440	100%	118%	155%
O0150	100%
O0100	100%	108%	140%	169%

5. 고정비율 및 열외군 일당진료비 조정

◦고정비율은 입원초기 재원일수와 무관하게 발생하는 진료비가 전체 진료비에서 차지하는 비율로, 상단 열외군의 추가 진료비 계산에 사용됨.

◦상단 열외군 추가 진료비는 상한 입원일수를 초과한 입원일수만큼 일당수가를 추가적으로 더 주는 방식으로 되어 있음.

상단 열외군 추가 진료비 = (입원일수 - 정상군 상한 입원일수) × 기준수가 ×    (1 - 고정비율) × 0.9 / 평균입원일수

◦고정비율은 초기에는 일률적으로 0.5를 적용하였지만, 이러한 일률적인 고정비율 적용이 불필요하게 재원일수를 늘리고 통원수술(day surgery) 활성화를 저해할 수 있다는 지적에 따라, 일률적으로 적용하던 고정비율을 질병군별로 재계산하여 수정체수술, 양측 탈장수술, 복강경수술의 고정비율을 각각 0.8, 0.6, 0.7로 변경하였음.

◦하지만 이러한 조정에도 불구하고, 상단 열외군의 일당수가가 57,520원(059001)에서 138,282원(039302)까지 큰 편차를 보이고 있음.

◦또한 중증도가 높은 DRG의 일당수가가 중증도가 낮은 DRG의 일당수가보다 낮은 경우도 있음.

◦이러한 문제를 해결하기 위해서, 상단 열외군에서 발생한 실제 일당진료비를 아래와 같이 구한 다음, 실제 일당진료비와 공식을 이용해서 계산한 일당진료비가 유사하도록 DRG별로 고정비율을 조정하였음.

실제 일당진료비 = (상단열외군의 실제 진료비 - 정상군의 평균 진료비) / (상단열외군 재원일수 - 정상군의 평균 재원일수)

◦DRG별 평균재원일수는 수가 계산에 사용된 행위별 청구건의 평균재원일수를 사용하였음. 단 종별로 DRG 참여율이 다르기 때문에, 종별로 구한 재원일수를 행위별 청구건과 DRG 청구건을 모두 포함한 전체 빈도를 사용해서 통합하는 방식을 사용하였음.

◦그리고 신의료기술에 대한 추가보상과 마찬가지로 상단 열외군 추가 진료비도 90% 보상원칙을 적용하고 있지만, 현재는 이러한 원칙을 유지할 근거가 없어졌기 때문에 실제 발생한 일당진료비를 100% 보상하는 방식으로, 상단열외군 일당진료비 계산 공식을 수정하였음.

◦조정된 고정비율와 상단열외군의 일당진료비는 다음과 같음.

표 16. 평균재원일수 및 고정비율 조정안

KDRG 3.2	평균재원일수조정안(A)	고정비율 조정안 (B)	KDRG 2.1	기존 평균재원일수(C)	기존 고정비율(D)	A-C	B-D
C05100	1.11	0.9	039100	1.51	0.8	-0.40	0.10
C05101	3.06	0.65	039101	1.84	0.8	1.22	-0.15
C05102	3.61	0.55	039102	2.16	0.8	1.45	-0.25
C05200	4.32	0.7	039300	2.92	0.8	1.40	-0.10
C05201	4.66	0.6	039301	3.23	0.8	1.42	-0.20
C05202	5.28	0.6	039302	3.54	0.8	1.80	-0.20
C05300	1.11	0.9	039200	1.51	0.8	-0.40	0.10
C05301	3.06	0.65	039201	1.85	0.8	1.21	-0.15
C05302	3.61	0.55	039202	2.18	0.8	1.43	-0.25
C05400	4.32	0.7	039400	2.92	0.8	1.40	-0.10
C05401	4.66	0.6	039401	3.23	0.8	1.43	-0.20
C05402	5.28	0.6	039402	3.54	0.8	1.74	-0.20
D11110	3.84	0.6	059010	3.70	0.5	0.14	0.10
D11111	4.46	0.5	059011	5.27	0.5	-0.81	0.00
D11120	3.82	0.6	059000	3.75	0.5	0.07	0.10
D11121	4.60	0.5	059001	5.51	0.5	-0.91	0.00
G08300	6.65	0.65	164000	6.86	0.5	-0.21	0.15
G08301	7.59	0.6	164001	9.98	0.5	-2.39	0.10
G08302	8.33	0.5	164002	11.37	0.5	-3.04	0.00
G08400	7.41	0.5	164000	6.86	0.5	0.55	0.00
G08401	8.71	0.5	164001	9.98	0.5	-1.27	0.00
G08402	9.86	0.5	164002	11.37	0.5	-1.51	0.00
G08500	5.00	0.7	166000	5.72	0.5	-0.72	0.20
G08501	6.10	0.65	166001	7.77	0.5	-1.66	0.15
G08502	7.00	0.55	166002	8.67	0.5	-1.67	0.05
G08600	5.88	0.5	166000	5.72	0.5	0.16	0.00
G08601	6.58	0.5	166001	7.77	0.5	-1.19	0.00
G08602	7.51	0.5	166002	8.67	0.5	-1.17	0.00
G09310	2.80	0.6	161210	3.05	0.5	-0.25	0.10
G09311	4.37	0.5	161211	4.51	0.5	-0.14	0.00
G09320	5.18	0.6	161200	5.64	0.5	-0.46	0.10
G09321	5.86	0.5	161201	8.41	0.5	-2.55	0.00
G09322	6.76	0.5	161201	8.41	0.5	-1.65	0.00
G09410	2.80	0.7	161310	3.05	0.6	-0.25	0.10
G09411	4.76	0.6	161311	4.51	0.6	0.25	0.00
G09420	5.33	0.7	161300	6.26	0.6	-0.93	0.10
G09421	6.41	0.6	161301	8.41	0.6	-2.00	0.00
G10200	4.43	0.5
G10201	4.59	0.5
G10300	4.37	0.5	157100	4.14	0.5	0.23	0.00
G10301	5.13	0.5	157101	6.17	0.5	-1.04	0.00
G10302	5.91	0.5	157102	6.35	0.5	-0.44	0.00
G10400	2.90	0.65	157200	3.38	0.5	-0.48	0.15
G10401	3.70	0.5	157201	5.04	0.5	-1.34	0.00
G10402	4.80	0.5	157202	5.19	0.5	-0.39	0.00
N04100	6.86	0.7	358200	5.55	0.7	1.31	0.00
N04101	7.10	0.7	358201	6.33	0.7	0.77	0.00
N04102	7.89	0.65	358202	6.48	0.7	1.41	-0.05
N04200	8.08	0.5	358100	7.31	0.5	0.77	0.00
N04201	8.59	0.5	358101	8.83	0.5	-0.24	0.00
N04202	9.54	0.5	358102	9.12	0.5	0.42	0.00
N04300	5.87	0.7	358400	4.15	0.7	1.72	0.00
N04301	6.33	0.65	358401	4.81	0.7	1.52	-0.05
N04400	6.40	0.5	358300	5.60	0.5	0.80	0.00
N04401	7.55	0.5	358301	6.77	0.5	0.78	0.00
N04402	8.97	0.5	358302	6.99	0.5	1.98	0.00
O01500	9.36	0.5	370000	6.69	0.5	2.67	0.00
O01000	6.90	0.5	370000	6.69	0.5	0.21	0.00
O01001	7.21	0.5	370001	9.49	0.5	-2.28	0.00
O01002	7.45	0.5	370002	11.93	0.5	-4.48	0.00
O01003	8.23	0.5	370002	11.93	0.5	-3.70	0.00

주) 인공수정체와 원형자동문합기를 별도 보상한다고 가정하고 산출한 결과임.

6. 2009년 환산지수 및 상대가치 변경 반영

◦2009년에 변경된 환산지수와 상대가치를 반영하기 위해서, 진료내역자료에 2009년 1월 시점의 행위, 약제, 치료재료 단가를 붙여서 행위, 약제, 치료재료 금액을 재계산한 다음, 변화율을 추정하였음.

- 1년간의 변화율을 보다 더 정확하게 추정하기 위해서, 진료내역별 청구금액을 단가로 나누어서 행위빈도를 추정한 다음, 2008년 1월 시점의 단가와 2009년 1월 시점의 단가를 적용하여 2008년 청구금액과 2009년 청구금액을 각각 추정하여 비교하였음.

◦비교 결과, 2008년에 비해 2009년 수가가 올라가는 경우도 있었지만, 수정체수술, 자궁 및 자궁부속기 수술과 같이, 행위 상대가치 조정뿐만 아니라 약제, 치료재료 상한가 조정으로 전체적으로 수가가 떨어지는 질병군도 있었음.

◦일부 질병군에서는 환산지수가 인상되었음에도 불구하고 행위부분의 수가가 낮아지는 데, 이는 관련 행위들의 상대가치가 2009년에 하향 조정되었기 때문임.

◦의원급과 병원급은 환산지수 조정률이 다르기 때문에, 이를 반영한 의원급 조정률과 병원급 조정률을 별도로 구함. 의원급의 경우 일부 DRG에서는 자료가 없어서 조정률을 구하지 못하였는데, 이 경우 유사 DRG의 조정률을 차용하거나, 병원급 조정률을 차용하여 사용함.

표 17. 2009년 환산지수 및 상대가치 변경을 반영하기 위한 조정률(의원급의 경우)

DRG번호	행위부분 조정률	약제부분 조정률	치료재료부분 조정률	전체 조정률
C05100	97.3%	83.1%	99.6%	95.6%
C05101	97.7%	92.9%	90.7%	97.1%
C05102	-	-	-	97.1%
C05200	97.4%	85.7%	90.7%	96.1%
C05201	-	-	-	96.1%
C05202	-	-	-	96.1%
C05300	96.6%	87.5%	-	95.6%
C05301	97.3%	95.3%	-	97.1%
C05302	-	-	-	97.1%
C05400	-	-	-	96.1%
C05401	-	-	-	96.1%
C05402	-	-	-	96.1%
D11110	101.0%	98.2%	96.8%	100.7%
D11111	100.8%	99.9%	99.2%	100.7%
D11120	100.1%	99.1%	95.2%	99.9%
D11121	98.5%	99.6%	97.3%	98.6%
G08300	-	-	-	98.7%
G08301	-	-	-	98.9%
G08302	-	-	-	99.3%
G08400	101.4%	98.3%	113.9%	101.0%
G08401	102.5%	98.6%	112.1%	102.0%
G08402	102.6%	98.3%	113.1%	101.9%
G08500	101.2%	100.0%	94.1%	98.5%
G08501	0.0%	0.0%	0.0%	99.1%
G08502	0.0%	0.0%	0.0%	99.1%
G08600	101.7%	97.8%	115.8%	101.3%
G08601	102.5%	98.1%	112.4%	101.9%
G08602	102.3%	99.5%	110.5%	101.9%
G09110	0.0%	0.0%	0.0%	0.0%
G09120	92.9%	99.4%	105.4%	0.0%
G09210	103.7%	100.0%	102.7%	0.0%
G09220	102.6%	98.2%	112.5%	0.0%
G09310	101.4%	98.2%	103.0%	101.2%
G09311	100.0%	100.0%	111.0%	100.2%
G09320	101.0%	98.5%	89.2%	100.4%
G09321	101.1%	98.3%	88.4%	100.2%
G09410	-	-	-	101.2%
G09411	-	-	-	100.2%
G09420	102.5%	100.0%	100.0%	102.2%
G09421	0.0%	0.0%	0.0%	102.2%
G10200	101.6%	98.4%	111.9%	101.3%
G10201	101.1%	99.2%	106.5%	100.9%
G10300	102.0%	98.0%	112.7%	101.7%
G10301	101.6%	98.5%	115.2%	101.2%
G10302	102.1%	99.9%	123.2%	102.0%
G10400	100.7%	96.5%	131.4%	100.3%
G10401	100.7%	96.5%	131.6%	100.3%
G10402	-	-	-	100.3%
N04100	98.0%	97.6%	94.6%	97.0%
N04101	98.4%	99.0%	94.4%	97.3%
N04102	99.7%	100.2%	93.5%	98.7%
N04200	99.5%	98.7%	99.6%	99.3%
N04201	98.9%	91.7%	99.8%	98.1%
N04202	98.9%	98.5%	97.4%	98.8%
N04300	98.6%	97.8%	93.8%	97.2%
N04301	98.6%	99.1%	93.9%	97.6%
N04400	98.9%	98.2%	97.3%	98.8%
N04401	98.8%	97.8%	98.3%	98.6%
N04402	98.3%	99.3%	99.5%	98.5%
O01500	105.1%	94.6%	99.5%	104.0%
O01000	108.0%	97.5%	98.4%	106.5%
O01001	108.3%	92.0%	98.4%	106.4%
O01002	108.3%	93.5%	98.5%	106.4%
O01003	108.5%	94.2%	99.0%	106.5%

표 . 2009년 환산지수 및 상대가치 변경을 반영하기 위한 조정률(병원급의 경우)

DRG번호	행위부분 조정률	약제부분 조정률	치료재료부분 조정률	전체 조정률
C05100	97.6%	82.5%	95.4%	94.6%
C05101	98.1%	87.1%	94.0%	95.7%
C05102	99.3%	90.7%	94.0%	97.0%
C05200	97.8%	89.3%	91.8%	96.2%
C05201	98.7%	90.7%	91.1%	97.0%
C05202	99.2%	93.6%	91.5%	97.7%
C05300	98.1%	84.6%	91.3%	94.6%
C05301	98.3%	89.4%	92.7%	95.7%
C05302	98.6%	90.0%	90.8%	97.0%
C05400	98.5%	85.1%	91.3%	96.2%
C05401	101.0%	100.3%	91.2%	97.0%
C05402	97.0%	97.4%	90.8%	97.7%
D11110	98.6%	98.8%	97.7%	98.7%
D11111	99.9%	94.6%	93.7%	98.8%
D11120	98.3%	98.6%	96.1%	98.4%
D11121	99.7%	98.7%	92.0%	99.3%
G08300	100.8%	98.3%	94.1%	98.7%
G08301	100.9%	98.1%	94.2%	98.9%
G08302	101.3%	98.4%	94.3%	99.3%
G08400	102.1%	98.9%	97.0%	101.3%
G08401	103.1%	98.9%	96.6%	101.9%
G08402	103.2%	98.9%	91.0%	101.8%
G08500	100.9%	98.2%	94.2%	98.6%
G08501	101.2%	98.9%	94.2%	99.1%
G08502	100.8%	98.7%	94.5%	99.1%
G08600	103.1%	98.6%	97.9%	102.2%
G08601	103.2%	98.8%	97.3%	102.2%
G08602	102.4%	98.7%	96.2%	101.5%
G09110	95.8%	96.0%	96.9%	95.8%
G09120	98.2%	98.5%	90.1%	96.9%
G09210	104.6%	98.4%	93.5%	103.9%
G09220	102.7%	97.7%	89.6%	100.1%
G09310	99.4%	99.0%	96.4%	99.3%
G09311	100.9%	99.3%	95.4%	100.6%
G09320	101.4%	98.1%	89.7%	98.7%
G09321	102.0%	98.2%	89.1%	99.6%
G09410	99.5%	99.4%	96.5%	99.4%
G09411	100.0%	100.1%	96.9%	99.9%
G09420	101.9%	97.7%	89.7%	98.4%
G09421	102.6%	98.6%	89.5%	99.5%
G10200	103.0%	98.6%	97.1%	102.2%
G10201	103.4%	97.8%	97.3%	102.0%
G10300	102.1%	98.4%	98.2%	101.4%
G10301	104.1%	98.8%	97.5%	102.9%
G10302	105.1%	99.3%	97.0%	103.4%
G10400	102.6%	98.6%	98.2%	101.7%
G10401	102.4%	99.0%	98.5%	101.5%
G10402	101.4%	97.3%	98.6%	100.1%
N04100	97.5%	99.0%	94.5%	96.6%
N04101	98.3%	98.7%	94.5%	97.1%
N04102	99.0%	97.9%	94.5%	97.6%
N04200	97.8%	98.7%	95.7%	97.8%
N04201	98.4%	98.4%	95.5%	98.2%
N04202	100.1%	97.6%	96.0%	99.5%
N04300	98.6%	99.1%	93.9%	97.2%
N04301	99.1%	98.6%	94.0%	97.6%
N04400	98.9%	98.8%	95.3%	98.7%
N04401	99.8%	98.1%	95.3%	99.2%
N04402	100.1%	99.0%	96.9%	99.6%
O01500	100.6%	98.0%	95.1%	99.8%
O01000	107.6%	98.1%	96.5%	105.9%
O01001	106.6%	96.6%	96.3%	104.6%
O01002	105.7%	97.1%	96.3%	104.0%
O01003	103.6%	95.6%	96.1%	101.9%

다. 의료행위 및 치료재료전문평가위원회에서 비급여로 결정된 행위 및 치료재료임에도 불구하고 7개질병군 행위포함으로 결정된 행위 및 치료재료목록 일체

☞ 현재 7개질병군 포괄수가는 의료행위 및 치료재료전문평가위원회에서 결정된 행위 및 치료재료항목에 대하여 질병군전문평가위원회 심의를 거쳐 포괄수가 포함여부 등을 결정하고 있으며, 행위 및 치료재료 모든 항목에 대한 질병군 포괄수가제에서의 요양급여 대상여부 검토(안) 및 심의결과가 질병군전문평가위원회 위원 및 관련 협회에 통보되고 있어 위 요청자료는 이미 제공된 자료임.

라. 7개질병군 포괄수가코드를 행위별수가코드와 매칭했을 경우 진료비 청구현황

☞ 7개질병군 포괄수가는 급여진료비 평균과 조사에 의한 비급여 및 비보험 진료비 평균 그리고 종별 인센티브 등이 포함된 포괄적인 수가로 청구되며,

행위별에서는 수가코드별 급여진료비만 청구되므로, 7개질병군 포괄수가코드와 행위별 수가코드의 직접적인 비교는 불가함.