응 시 원 서

수 험 번 호	-
모 집 부 문	-

(의료직)           ※- 표기된 항은 기록하지 않음

사 진		인적사항	성 명	한 글						근무희망병원/진료부서
				한 자						병원
				영 문						부서
			생년월일		19 . .					나이		만 세
			휴대폰							긴급연락처
			E-mail							전화번호
			주소
			보훈		대상, 비대상		[보훈번호] :
			장애		대상, 비대상		[장애내용] :
[가로 4cmX 세로 5cm]		[가운 배부용 조사]			키 (CM)			몸무게 (KG)			상의 사이즈 [예시 : 100]

학력	기 간	학 교 명	학 위 구 분	이 수 구 분	평균 평점	평균 석차
	～	고등학교	-	졸업	-	-
	～	대학교 과		졸업ㆍ졸예ㆍ수료	/	-
	～	대학교 과		졸업ㆍ졸예ㆍ수료	/	-
	～	대학교 과		졸업ㆍ졸예ㆍ수료	/	-

자격면허	자격(면허)명	취득일	자격(면허)번호	발행처

경력	기 간		근 무 처	근무부서	직 위
전공의	. . . ~ . . .	년 개월			인턴
	. . . ~ . . .	년 개월			레지던트
전문의	. . . ~ . . .	년 개월
	. . . ~ . . .	년 개월
	. . . ~ . . .	년 개월
	. . . ~ . . .	년 개월

병역	군 별	역 종	복 무 기 간	병 과	계 급	군 번	제대구분	면제사유	면제일자

상기 기술사항은 사실과 틀림없음.

년       월          일       지원자                ㊞

고려대학교 의료원장 귀하

자 기 소 개 서

※ 본인에 대하여 자유롭게 기술하여 주시기 바랍니다.

상기 기술사항은 사실과 틀림없음.

년       월        일      지원자              ㊞

임용요청(추천)서

임용 교원의 종류					국적
성명(한글)			성별
성명(영문)			주민등록번호		-
성명(한자)			외국인등록번호		-
소 속			담당과목
			수업시간		주당 시간
임용예정기간		~ (총 개월)
급여	월 천원 지급 연 천원 지급		퇴직금
			상여금
재원	계정명
	소항목명
	연구과제명 또는 지원기관명
학력사항	구분	기 간	전 공	학위명칭			수여기관
	학사
	석사
	박사
주요 경력사항	기 간	근 무 기 관					직 위
종전 본교 재직	기 간	소 속					직 위
임명요청 사유

년  월  일

○○  병원 ○○ 과장              (인)

○○ 병원장              (인)

의과대학장              (인)

연구실적 목록표

연번	논문제목	연구자 (전 원)	발표 (년,월,일)	발표게재지	비고

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인 합니다.

20    년     월      일

제 출 인 :           (인)

■ [별지 제12호 서식] <신설 2014.9.29.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
성북경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
성북경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
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■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
성북경찰서장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
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