체외충격파(근골격계) 비급여 진료 설명서

▶ 적응증

어깨관절 (석회성 건염 및 회전근개염)	□	팔꿈치 관절의 내외상과염	□
고관절의 대전자 동통증후군	□	슬관절의 슬개건염	□
발목관절의 아킬레스건염	□	족부의 족저근막염	□
경추 및 요추부의 근막통증증후군	□	이외 질환:	□

※ 금기증: 치료 부위의 악성 종양, 태아가 위치한 경우, 성장판, 뇌ˑ척수 부위, 출혈성 경향 및 중증 응고장애*

* 2016년 국제충격파치료학회(International Society for Medical Shockwave Treatment, ISMST) 합의문 중 발췌

※ 의학적 근거가 없어 권고하지 않는 경우: 급성 골절 및 급성 염좌 및 긴장, 불유합 부정유합, 회전근개 파열, 건파열 등 / 큰 혈관, 신경, 폐부위에는 직접 시술하지 않아야 합니다.

▶ 체외충격파 분쟁조정 기준 : 부위당 최대 6회 / 연간 최대 12회 / 주 1회

※ 7가지 질환 이외의 질환이거나  분쟁조정기준을 초과한 경우에서 실손적용이 되지 않습니다.

기준을 초과한 충격파 치료는 의사와 환자가 상의하여 환자 본인부담으로 추가로 시행할 수 있습니다.

▶ 목적*

체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건 및 그 주위 조직과 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜, 그 결과 조직 치유 촉진, 통증 감소와 기능의 개선을 얻을 수 있는 치료법으로 합병률의 최소화, 통증의 최소화, 회복 기간의 단축, 약물복용의 최소화 목적으로 시행됩니다.

▶ 치료 방법*

환자를 편안한 자세로 눕힌 후, 충격파를 가할 정확한 위치를 표시하고 해당 부위에 전도용 gel 도포 및 체외 충격파 발생 probe를 환부에 대고 충격파의 세기를 점차적으로 환자가 견딜 수 있는 레벨까지 증가시킵니다.

증상의 호전과 경과를 보면서 충격파 치료의 횟수 및 간격을 의료진과 상의합니다

증상이 호전 유무에 따라 충격파의 강도와 횟수를 조절할 수 있습니다.

가이드라인을 초과할 수 있으나 가이드라인 초과된 부분에서는 실손 적용이 되지 않을 수 있습니다.

단순통증 완화나 마시지 목적의 충격파 치료는 권고되지 않습니다.

▶ 기대효과:

통증 수용체를 둔감하게 하고, 신경 전달 물질 변화에 영향을 주어 통증 완화 효과

미세한 생물학적 자극을 통해 혈관 신경을 유도하고 조직 치유 촉진

석회성 건염에서는 석회 침착을 분해하거나 흡수를 촉진하는 효과를 기대

▶ 발생할 수 있는 부작용:

충격파 치료를 시행한 이후에 통증이 악화될 수 있습니다.

시술후에 피부 발적, 멍, 국소출혈, 어지럼증 같은 일시적인 부작용이 나타날 수 있습니다. 모든 환자에서 효과가 동일하지 않아 충격파 치료에도 불구하고 증상이 지속될 수 있습니다.

▶ 예상 비용: 회당                    원

※ 국민건강보험 「비급여 정보 포털」 홈페이지를 통해 비급여 항목의 전국 및 지역별 중앙 · 최저 가격을 확인할 수 있습니다.

	최저 3만원 / 중앙 7만원 (’25년 비급여 보고제도) ☞ 국민건강보험 홈페이지 > 건강모아 > 비급여 정보 포털 ☞ 건강보험25시 앱 > 하단메뉴 ‘함께보기’> 비급여 정보 포털 건강보험25시 앱 > 건강모아 > 비급여 정보 포털 ☞ 비급여 정보 포털 검색을 통한 직접 접속 (https://www.nhis.or.kr/nbinfo/index.do)
		홈페이지 QR

체외충격파(근골격계) 비급여 진료 동의서

1. 환자 및 진료정보

• 성명/등록번호:                                    • □ 입원 □ 외래

• 진료과/주치의:

2. 설명ˑ동의 확인

본인은 체외충격파의 적응증, 목적 및 방법, 기대효과, 효과적일 수 있는 다른 치료방법, 발생할 수 있는 부작용에 대한 설명을 들었습니다.	□
본인은 체외충격파에 대한 설명과 비용에 대한 설명을 들었습니다.	□
본인은 진료 전에는 비급여 진료 동의를 철회할 수 있음에 대한 설명을 들었습니다.	□
※ 본 진료와 관련하여 민간 보험 보장 기준 등에 대해 일반적인 안내를 받을 수 있음

본인은 위 내용을 충분히 이해하였으며,

체외충격파를 사용하는 것에 대한 주치의의 선택을 존중하고

비급여 진료를 받는 것에 동의합니다.

20    년     월      일

설명자 성명:                  (서명)

환자 성명:                     (서명)

(또는 보호자 성명)

□ 의사 □ 간호사 □ 간호조무사 □ 행정직원

□ 기타 (            )

보호자가 서명하게 된 사유

□ 환자 본인이 보호자에게 동의권 위임

□ 환자의 신체ˑ정신적 장애로 인하여, 설명내용에 대하여 이해하지 못함

□ 환자가 미성년자로서 설명내용에 대하여 이해하지 못함

□ 환자의 의식이 없고 응급상태인 경우

□ 전화동의(환자의 의식이 없고 환자보호자 현장 부재 시)

□ 기타

□ 시범운영 동의서 수집 시 개인정보 및 제3자 제공 동의에 관한 설명 조항 필요