제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료 급여기준 관련 안내 및 질의응답

□  치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용 안내

○ 고시된 허가·신고 또는 인정범위 초과(이하, 허가범위 초과) 사용 치료재료의 사용

- 허가범위 초과 사용 고시 이후 신청한 요양기관 뿐만 아니라 전체 요양기관에서 해당 치료재료의 급여기준에 따라 사용가능 합니다.

- 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」(제10조 사용기관 준수사항)을 준수해야 하며, 제10조2항에 따라 허가범위 초과 사용 치료재료 사용내역을 제출해야 합니다.

○ 허가범위 초과 사용 치료재료의 사용내역 제출

- 요양기관은 전년도까지 고시된 허가범위 초과 사용 치료재료의 전년도 사용내역을 매년 3월말까지 제출해야 합니다.

(예시: ’22년 연말까지 고시된 품목에 대해 2022년도(1.1.~12.31.) 사용내역을 2023년 3월까지 제출, 사용내역이 없을 경우 제출 불필요)

- 요양기관업무포털을 통해 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」[별지 제2호] 서식에 따라 제출해 주시기 바랍니다.

* 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr)> 요양기관업무포털> 진료비청구> 치료재료 허가범위 초과 사용 신청> 사용내역 등록 및 조회(모니터링)

○ 한시적 요양급여 인정

- 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」(제11조 사후관리)에 따라 사용을 중단할 수 있습니다.

· 허가범위 초과 사용내역을 정하는 기한 내에 제출하지 않은 사용기관

(해당 요양기관 사용 중단)

· 허가범위 초과 사용에 대한 재평가 결과, 요양급여 중단하기로 결정된 치료재료(모든 요양기관 사용 중단)

□ PTCA & PTA용 MICRO GUIDE WIRE(0.014inch) 허가범위 초과 급여기준 관련 질의 응답

(보건복지부 고시 제2022-108호 관련, 2022.5.1. 시행)

연번	질의	답변
1	급여기준에 명시된 품목의 같은 중분류 내 다른 품목들도 허가범위 초과에 사용할 수 있나요?	○ 아니요. 요양기관에서 허가범위 초과 사용을 신청하여 고시된 치료재료만 허가범위 초과 사용할 수 있으며, 같은 중분류 내 다른 품목들은 허가범위 초과 사용할 수 없습니다.
2	식약처 허가범위 초과하여 치료재료를 사용한 경우, 모든 진료비용(치료재료, 행위, 약제)에 본인부담률80%가 적용되나요?	○ 허가범위 초과 사용과 관련된 본인부담률은 허가초과 치료재료에만 적용됩니다. ○ 따라서, 그 외 진료비용은 각각의 본인부담률을 적용합니다.
3	산정특례 대상자인 경우, 허가범위 초과 사용 급여기준으로 고시된 치료재료를 사용하면 본인부담률은 어떻게 적용되나요?	○ 산정특례 대상자이더라도 허가초과 치료재료는 허가범위 초과 사용 급여기준으로 고시된 본인부담률을 적용합니다. ○ 그 외 진료비용은 각각의 본인부담률을 적용합니다.
4	급여대상 1) 심장재동기화치료(CRT)는 어떻게 산정해야 하나요?	○ 2023년 제3차 상대가치점수 개편으로 심장재동기화치료(CRT) 수가가 신설됨에 따라, 자200-4 심장 재동기화 치료기 거치술 수가로 산정해야 합니다.