보건복지부 고시 제2016 - 207호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.10.31.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년 11 월 7 일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 ‘초음파검사’ 항목 1.나.1)을 다음과 같이 하고, 같은 항목 1.나.2) 중 “(주항 제외)”를 “(’주‘항 제외)”로 하며, 같은 항목 1.나.3)가) 및 나) 중 “산모”를 각각 “임부”로 한다.

1) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아의 경우 제2태아부터는 소정점수의 50%를 산정함.(나951나(1) ‘주’항 제외)

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 ‘초음파검사’ 항목 1.다.2) 중 “세침흡인”을 “세침흡인생검”으로, 같은 항목 1.다.4) 중 “냉동치료술”을 “냉동제거술”로 한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 ‘초음파검사’ 항목 1.다., 같은 항목 1.라., 같은 항목 2.나. 및 같은 항목 2.다. 중 “가항”을 각각 “가.”으로 한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 ‘초음파검사’ 항목 2.나. 중 “다항”을 “1.다.”으로 한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 ‘초음파검사’ 항목 3. 중 “1항”을 “1.의”로 한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 ‘초음파검사’ 항목 3.다. 중 “산정함.”을 “산정하며, 이 경우 다태아는 1.나.1)의 적용을 받음.”으로 한다.

부      칙

이 고시는 2016년 11월 7일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현   행

변   경

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

초음파 검사

초음파 검사의 급여기준

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다   음 -

1. 급여대상 및 범위

가. (생략)

나. 임산부 초음파

1) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아는 태아 수에 따라 각각의 소정점수를 산정함.

- 아   래 -

행위명		인정 주수	인정 횟수
제1 삼분기	일반	임신 13주 이하 - 임신여부 및 자궁 및 부속기의 종합적인 확인을 하는 경우 산정하고, 임신 여부만을 확인하는 경우 ‘주’항에 따라 산정	2회
	정밀	임신 11-13주	1회
제2,3 삼분기	일반	임신 14-19주, 임신 20-35주, 임신 36주 이후	각 1회
	정밀	임신 16주 이후	1회

2) 임신 과정 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나 이상이 예상되어 상기 산정횟수를 초과하여 시행해야 하는 경우에는 해당 삼분기의 일반 또는 일반의 제한적 초음파로 산정하며(주항 제외), 입원 중 동일 목적으로 1일 수회 시행하는 경우에도 1일 1회만 산정함.

3) (생략)

다. 유도 초음파

상기 가항의 적용을 받는 환자에게 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 아래와 같이 실시한 경우 해당 소정점수를 산정함.

- 아   래 -

1) 유도초음파(Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와 천자, 양수천자, 배액 시 시술부위 확인

2) 유도초음파(Ⅱ): 조직생검, 세침흡인, 시술 시 간헐적 유도

3) 유도초음파(Ⅲ): 시술 시 지속적 모니터링

4) 유도초음파(Ⅳ): 고주파 열치료술, 냉동치료술과 같은 고난이도 시술

라. 응급·중환자 초음파

상기 가항의 적용을 받는 환자에게 실시한 경우에 산정하며, 나952나 복합 표적 초음파는 심정지, 호흡곤란, 쇼크 등 응급상황이나 의학적 상태가 악화되어 감별진단을 위해 응급의학과 전문의(전공의), 외과계 전문의(외상외과 분야에 한함), 중환자실 전담의가 검사를 시행한 경우에 산정함.

2. 산정방법

가. 각 장기별 검사는 해당 장기 및 주변 림프절, 혈관, 연부조직 등을 포함하는 것으로 상기 1항의 적용을 받는 환자에게 서로 인접된 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.

나. 상기 1. 가항의 진단 초음파와 다항의 유도 초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

다. 상기 1. 가항의 적용을 받는 환자에게 단순초음파를 동일 날,동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.

3. 상기 1항 규정 이외에 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함.

- 아  래 -

가.∼나. (생략)

다. 나943다 태아정밀 심초음파는 산전진찰 결과 태아의 심장에 이상소견이 있어 정밀검사를 시행하는 경우 산정함.

초음파 검사

초음파 검사의 급여기준

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다   음 -

1. 급여대상 및 범위

가. (현행과 동일)

나. 임산부 초음파

1) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아의 경우 제2태아부터는 소정점수의 50%를 산정함.(나951나(1) ‘주’항 제외)

- 아   래 -

행위명		인정 주수	인정 횟수
제1 삼분기	일반	임신 13주 이하 - 임신여부 및 자궁 및 부속기의 종합적인 확인을 하는 경우 산정하고, 임신 여부만을 확인하는 경우 ‘주’항에 따라 산정	2회
	정밀	임신 11-13주	1회
제2,3 삼분기	일반	임신 14-19주, 임신 20-35주, 임신 36주 이후	각 1회
	정밀	임신 16주 이후	1회

2) 임신 과정 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나 이상이 예상되어 상기 산정횟수를 초과하여 시행해야 하는 경우에는 해당 삼분기의 일반 또는 일반의 제한적 초음파로 산정하며(‘주’항 제외), 입원 중 동일 목적으로 1일 수회 시행하는 경우에도 1일 1회만 산정함.

3) (현행과 같음)

다. 유도 초음파

상기 가.의 적용을 받는 환자에게 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 아래와 같이 실시한 경우 해당 소정점수를 산정함.

- 아   래 -

1) 유도초음파(Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와 천자, 양수천자, 배액 시 시술부위 확인

2) 유도초음파(Ⅱ): 조직생검, 세침흡인생검, 시술 시 간헐적 유도

3) 유도초음파(Ⅲ): 시술 시 지속적 모니터링

4) 유도초음파(Ⅳ): 고주파 열치료술, 냉동제거술과 같은 고난이도 시술

라. 응급·중환자 초음파

상기 가.의 적용을 받는 환자에게 실시한 경우에 산정하며, 나952나 복합 표적 초음파는 심정지, 호흡곤란, 쇼크 등 응급상황이나 의학적 상태가 악화되어 감별진단을 위해 응급의학과 전문의(전공의), 외과계 전문의(외상외과 분야에 한함), 중환자실 전담의가 검사를 시행한 경우에 산정함.

2. 산정방법

가. 각 장기별 검사는 해당 장기 및 주변 림프절, 혈관, 연부조직 등을 포함하는 것으로 상기 1.의 적용을 받는 환자에게 서로 인접된 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.

나. 상기 1. 가.의 진단 초음파와 1. 다.의 유도 초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

다. 상기 1. 가.의 적용을 받는 환자에게 단순초음파를 동일 날,동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.

3. 상기 1.의 규정 이외에 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함.

- 아  래 -

가.∼나. (현행과 동일)

다. 나943다 태아정밀 심초음파는 산전진찰 결과 태아의 심장에 이상소견이 있어 정밀검사를 시행하는 경우 산정하며, 이 경우 다태아는 1.나.1)의 적용을 받음